Диссертация (1173257), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В анамнезе у данных женщинбеременности, которые закончились своевременными родами. Лишь 4 (14,8%)пациентки жаловались на боли внизу живота. Структура жалоб у пациенток обеихгрупп исследования представлена на рисунке 2.521 группа2 группа14,828,74,3518,5256,5230,4366,66Боли внизу животаВторичное бесплодиеПервичное бесплодиеБессимптомное течениеБоли внизу животаУвеличение живота в объемеБесплодие 1Рисунок 2. Структура жалоб пациенток 1 и 2 группы до операции, (в %)Прианализеклиническоготечениязаболеванияупациентоксцистаденомами и зрелыми тератомами установлено, что у 13 (56,52%) женщинпатология обнаружена случайно на профилактическом осмотре или по даннымУЗИ, так как наблюдалось их бессимптомное течение.
На прием к гинекологу сжалобами на боли внизу живота во время полового акта и при физическихнагрузках обратилось 7 (30,43%) исследуемых. 2-х (8,7%) пациенток беспокоилочувство инородного тела внизу живота, увеличение в размере. Обращает на себявнимание изучение акушерского анамнеза, лишь 1 (4,35%) пациентка предъявлялажалобы на бесплодие, тогда как 22 (95,7%) – к моменту операции уже успелиреализовать свою репродуктивную функцию.
Структура жалоб, предъявляемыхпациентками с цистаденомами и зрелыми тератомами, представлена на рисунке 2.Таким образом, исходя из представленных данных установлено, что намомент оперативного лечения женщины сопоставимы между собой по возрастнойструктуре,антропометрическимпоказателям,соматическомустатусу,социальному уровню, возрасту наступления менархе, средней продолжительностименструального цикла, наличию сопутствующей патологий органов малого таза.53При анализе жалоб исследуемых с эндометриоидными кистами выявленвысокий процент бесплодия как первичного, так и вторичного, в то время какбольныесцистаденомамиизрелымитератомамиреализовалисвоюрепродуктивную функцию.2.4 Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка результатов исследования осуществлялась припомощисвободнораспространяемогопакетастатистическогоанализаивизуализации данных с открытым кодом R версия 3.3.2 доступного в рамкахоткрытого лицензионного соглашения (https://cran.r-project.org).Для всех выборок вычислялись следующие параметры описательнойстатистики: Мв – выборочное среднее; Ме – медиана; Хmin – минимальноезначение; Хmax – максимальное значение; Dв – дисперсия;квадратичное отклонение;– предельная ошибка среднего;в– среднее– доверительнаявероятность.Проверкананормальностьраспределенияплотностивероятностипроводилась с использованием формальных критериев Колмогорова - Смирнова,Шапиро - Уилка и Андерсена - Дарлинга.
Так как в результате проведенныхрасчетов гипотеза о нормальном характере закона распределения не нашлаподтверждения, поэтому для проверки статистических гипотез использовалисьнепараметрические критерии: Манна - Уитни (сравнение двух независимыхвыборок), Уилкоксона (сравнение двух зависимых выборок), Крускала - Уоллиса(сравнение трех независимых выборок), Фридмана (сравнение трех зависимыхвыборок). Различия между группами считались достоверными при уровнезначимости p<0,05.54ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.
Хирургическое лечениеОперативное лечение эндометриоидных кист яичников выполнено всемпациенткам 1 группы лапароскопическим доступом. Диаметр кист варьировал от3 до 9 см, содержимое – вязкое, темно-коричневого цвета. Капсула кисты плотная,склерозированная, спаяна с яичниковой тканью. Из 27 прооперированных у4 (14,8%) женщин имело место двустороннее поражение яичников, в 23-х случаях(85,2%) – односторонняя локализация кист (рисунок 3).Рисунок 3.
Двусторонние эндометриоидные кисты яичников, эндометриоидныеочаги брюшины малого тазаБолее чем у половины больных была сочетанная патология – миома матки,гиперпластические процессы эндометрия, спаечный процесс в малом тазу.55Ревизия органов малого таза позволяла выявить многообразные проявленияэндометриоза. Эндометриоидные очаги визуализировались как синюшные, темнобагровыевезикулезныеповерхностныеиинфильтративныеобразованияразмерами от 2-10 мм. В большинстве случаев они локализовались на брюшинекрестцово-маточных связок, широкой связки матки, предпузырном пространстве.Обращает на себя внимание тот факт, что наличие эндометриоидных гетеротопиипредшествуетспайкообразованию.Структураобъемаоперативноговмешательства в исследуемых группах представлена в таблице 4.Таблица 4 – Структура объема оперативного вмешательствав исследуемых группахОбъем операцииОдностороння резекция яичникаДвусторонняя резекция яичниковМиомэктомияГистероскопияРазделение спаекИссечение, деструкция очаговэндометриозаКакследуетизданных1 группа (n=27)абс.%2385,2414,827,4311,12488,915таблицы,2 группа (n=23)абс.%1982,6417,4–––––––55,6основнымвидом–оперативноговмешательства было удаление кист яичников, очагов эндометриоза брюшинымалого таза и разделение спаек.Хирургическое лечение зрелых тератом и цистаденом проводилось в23 (100%)случаях–лапароскопическимпутем.Зрелыетератомыдиагностированы у 14 (60,87%) пациенток.
Их диаметр соответствовал от 4 до 12см,двусторонниепоражениеяичниковвыявленов4 (17,4%)случаях.Содержимое практически всех тератом представлено жиром, волосами, зубами, алишь в одном случае – костная структура размерами 5х3 см (рисунок 4).56Рисунок 4. Макропрепарат после резекции зрелой тератомы (костнаяструктура, жир, волосы, зубы)У 9 (39,1%) пациенток верифицирован диагноз серозная или муцинознаяцистаденома. Интраоперационно она представляла собой кистозное образование сплотной белесоватой капсулой, с прозрачным содержимым, густой консистенции.Стоит отметить, что основной объем оперативного вмешательства ограничивалсяодно- или двусторонней резекцией пораженного яичника.Удаленные во время операции ткани – капсула кисты, гетеротопии сбрюшины,миоматозныеузлы,соскобизполостиматкиисследовалисьпатоморфологически. В результате гистологического исследования всем пациенткамвыставлен диагноз согласно морфологии кистозного образования: эндометриоднаякиста, зрелая тератома или цистаденома (серозная или муцинозная).3.2.
Оценка овариального резерва на основании гормонального статусау пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичникахПациенткам всех исследуемых групп проводилось изучение состоянияовариального резерва по уровню ФСГ и АМГ.57Определяя концентрацию антимюллерова гормона (АМГ) до оперативноголечения эндометриоидных кист яичников, получено среднее значение данногогормона – 2,21±0,438 нг/мл. При сравнении с аналогичными показателямиженщин контрольной группы – 2,58±0,258 нг/мл, не выявлены достоверныеразличия (р>0,05), однако тенденция к снижению АМГ прослеживается.Графическое изображение выборочных средних представлено на рисунке 5.Рисунок 5.
Концентрация АМГ у пациенток 1 группыдо оперативного лечения, нг/млАналогичные измерения проведены во 2 группе женщин. У пациенток сцистаденомами и зрелыми тератомами средний АМГ до оперативного лечения –3,216±0,474 нг/мл, что достоверно выше, чем у пациенток контрольной группы –2,58±0,258 нг/мл (p<0,05). Графическое изображение выборочных среднихпредставлено на рисунке 6.Следовательно,наличиедоброкачественныхобразованийданнойгистологической структуры не приводило к снижению показателей овариальногорезерва.
Значения описательных статистик по концентрации АМГ в исследуемыхгруппах представлены в таблице 5.58Рисунок 6. Концентрация АМГ у пациенток 2 группыдо оперативного лечения, нг/млСравнивая исходные значения АМГ в 1 и 2 группах женщин, полученыдостоверные различия (p<0,05). Среднее значение исследуемого параметра упациенток с эндометриозом яичников составляло 2,21±0,438 нг/мл, чтостатистически значимо ниже, относительно пациенток с цистаденомами изрелыми тератомами (3,216±0,474 нг/мл).У женщин с эндометриозом до операции получен овариальный резервсопоставимый с группой контроля. Учеными отмечено, что эндометриомысодержат большое количество воспалительных цитокинов, которые вызываютструктурные изменения в здоровой ткани яичника: обеднение фолликулярногоаппарата, склероз и фиброз стромы, нарушение микроциркуляции [5, 148].Значения описательных статистик по концентрации АМГ в исследуемых группахпредставлены в таблице 5.59При повторном измерении уровня АМГ в 1 группе через 12 месяцев послеоперативного лечения эндометриоидных кист яичников, средний уровеньизучаемого гормона – 1,489±0,299 нг/мл, при этом аналогичный показательконтрольной группы – 2,58±0,258 нг/мл.
Графическое изображение выборочныхсредних представлено на рисунке 7.Рисунок 7. Концентрация АМГ у пациенток 1 группы через 12 месяцев послеоперативного лечения, нг/млСравниваяполученныерезультаты,выявлено,концентрацияАМГдостоверно ниже как исходных значений (2,21±0,4380 нг/мл), так и данныхконтрольной группы – 2,58±0,258 нг/мл (p<0,05). Таким образом, снижениеовариального резерва в 1 группе пациенток было вызвано как самим фактомналичия эндометриом, так и последствиями оперативной травмы яичниковойткани, которая усугубила структурные изменения [35].При изучении уровня АМГ во 2 группе пациенток через 12 месяцев послерезекции цистаденом и зрелых тератом выявлено, что среднее значение данного60показателя овариального резерва составило 2,289±0,274 нг/мл, что достоверно нижесреднего уровня данного показателя до операции – 3,216±0,474 нг/мл (p<0,05), носопоставимо с данными контрольной группы женщин – 2,587±0,258 нг/мл (p>0,05).Среднее значение АМГ у пациенток через 12 месяцев после резекциияичников по поводу цистаденом и зрелых тератом достоверно выше аналогичныхизмерений в группе женщин после оперативного лечения эндометриоидных кист –2,289±0,274 нг/мл и 1,489±0,299 нг/мл соответственно (p<0,05).Таким образом, резекция яичников вызвала снижение овариальногопотенциала у этих пациенток.
Графическое изображение выборочных среднихпредставлено на рисунке 8. Значения описательных статистик по концентрацииАМГ в исследуемых группах представлены в таблице 5.Рисунок 8. Концентрация АМГ у пациенток 2 группы через 12 месяцев послеоперативного лечения, нг/мл61Таблица 5 – Значения описательных статистик по АМГв исследуемых группах, нг/млГруппыКонтрольнаяДо операции1 группаЧерез 12 месяцев1 группаДо операции2 группаЧерез 12 месяцев2 группаМвМеХminХmaxDв2,587*2,51,36,90,8220,907 0,2582,21**2,10,143,851,2311,110 0,4381,489*,** 1,5600,153,20,5720,756 0,2993,216*,**2,91,85,671,1991,095 0,4742,289*,**2,11,54,10,40,632 0,274в0,95Примечание. * – p<0,05 при сравнении с контрольной группой; ** – при сравнении внутригруппыСредний уровень ФСГ у пациенток с эндометриоидными кистами дохирургического лечения доброкачественных образований яичников составил7,229±0,971 МЕ/мл, в группе контроля – 7,084±0,482 МЕ/мл.
В процессе анализаполученных значений достоверных различий не выявлено (p>0,05). Графическоеизображение выборочных средних представлено на рисунке 9. Значенияописательных статистик по концентрации ФСГ в исследуемых группахпредставлены в таблице 6.Таблица 6 – Значения описательных статистик по ФСГв исследуемых группах, МЕ/млГруппыМвКонтрольная7,0841 группа7,229**Через 12 месяцев9,226*,**1 группа2 группа6,347*Через 12 месяцев7,382 группаМеХminХmax6,96,54,33,6210,1 2,876 1,696 0,48214,46 6,043 2,458 0,9719,46,0414,22,624 1,620 0,6406,274,34133,552 1,885 0,8157,15,12143,485 1,867 0,807Dвв0,95Примечание. * – p<0,05 при сравнении с контрольной группой; ** – при сравнении внутригруппы62Сравнительнаяоценкаовариальногорезерваупациентоксэндометриоидными кистами до оперативного лечения показала, что он не имеетдостоверных различий с женщинами контрольной группы* (p>0,05).Рисунок 9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
