Диссертация (1173257), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В настоящее время эндометриоз яичников диагностируют у 5-50%женщин, причем в 40-50% случаев – причина бесплодия [5,6, 10, 43, 54, 68, 69, 70,105, 120, 125, 132]. Число пациенток неуклонно возрастает, поэтому этозаболевание считают современной эпидемией [2, 8, 15, 67, 69, 89, 95, 120, 128].14Несмотря на широкую распространенность данного заболевания, донастоящего времени неясны этиологические и патогенетические особенностиразвития эндометриоза яичников, недостаточно дана морфологическая иморфофункциональная характеристика, не изучены причины рецидива [8, 128].По данным мировой литературы, эндометриоз возникает при взаимодействиинескольких генетических и экологических факторов [4, 68, 95, 111, 128].Одной из теорий, имеющей много сторонников является имплантационнаятеория. Суть ее заключается в том, что элементы эндометриоидной ткани,попадая с ретроградным током менструальной крови в другие органы и ткани«приживаются», образуют очаги эндометриоза [8, 10, 63, 78, 95, 116, 136].
Крометого, существует возможность метастазирования эндометриальных частицлимфогенным и гематогенным путем, в дальнейшем происходит имплантация ворганы. Однако, обнаружение эндометриоза в препубертатном периоде, приврожденном отсутствии матки и в постменопаузе, подвергает сомнению даннуютеорию, свидетельствуя о сложных механизмах этого заболевания [114, 155].Согласно теории целомической метаплазии, под влиянием различныхгормональных или воспалительных агентов происходит метаплазия мезотелиябрюшины или плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцевпочек и ряда других тканей в эндометриальную. Однако научного подтвержденияметапластическая теория не получила [8, 95, 114].В последние годы уделяется все больше внимания генетическим факторамриска. Во время эмбриональной дифференцировки женского генитального тракта,воздействия различных неблагоприятных факторов приводят к изменениямэндометриальных стволовых клетках.
Негативное влияние на экспрессию генов,кодирующих стероидогенный фактор 1 (СФ-1) и эстрогеновый рецептор β (Эр-β)приводит к их чрезмерной секреции, что может вызвать развитие эндометриоза уженщин в любом возрасте [121, 147]. Связывание ЭРβ с промоторной зонойпрогестероновых рецепторов (ПР) тормозит их экспрессию, являясь одной изпричин развития резистентности к прогестерону – ключевого звена патогенезаэндометриоза [3, 4, 71, 124].15Причина бесплодия при эндометриозе обусловлена не только поражениемяичника, но и связана со значительным объемом резекции при хирургическомлечении, во время которого происходит повреждение коркового слоя яичников.Это приводит к потере фолликулярного запаса и фиброзу в строме яичника, атакже к снижению овариального резерва и повышению вероятности бесплодия[141]. По данным авторов, поражение фолликулов происходит еще в фетальныйпериод.
Это подтверждается уменьшением концентрации АМГ у пациенток сэндометриозом, что связано с измененным составом фолликулов [5, 43, 68, 69,70,104, 111, 120, 125, 128, 135, 136, 146]. Доказано, что эндометриоидная тканьсинтезирует биологически активные вещества, которые запускаю процессыфиброзирования, усугубляя структурные нарушения окружающих тканей яичника[152].Эффективность использования различных методов лечения эндометриоза сцелью восстановления репродуктивной функции женщины активно обсуждается вотечественной и зарубежной литературе [8, 43, 68, 71, 104, 120, 124, 128, 132].В настоящеевремяединственнымрадикальнымметодомлеченияэндометриоидных поражений признан хирургический [3, 68, 89, 111, 120, 136].Частота наступления беременности при эндометриозе яичников приближается к20–53%, в том числе при применении методов вспомогательных репродуктивныхтехнологий [43, 70, 111, 132, 152].По данным литературы, в 1973 г.
Международная федерация акушеровгинекологов и Всемирная организация здравоохранения выделила особую группузаболеваний яичников – пограничные опухоли [21]. В классификации ВОЗ этоттермин опубликован в 2003 г и актуален в настоящее время. В структуреовариальных неоплазий на долю пограничных опухолей приходится около 15-20%,из них в 30% наблюдений – у женщин в возрасте от 15-29 лет [21, 38].С морфологической точки зрения пограничные опухоли характеризуютсяследующимипризнаками:умеренновыраженнаяпролиферативнаяимитотическая активность, отсутствие стромальной инвазии и инфильтративногодеструктивногороста[12].Соответственноразличнымвидамэпителия,16представленного в женской половой системе, классифицируют на следующиегистологические подтипы: серозные, муцинозные, эндометриоидные, опухолиБреннера, светлоклеточные и смешанные.
В мировой литературе имеютсяубедительные данные о рапространенности пограничных опухолей яичников: надолю серозной формы приходится 50-55%, муцинозной – 40-45%, 4-5% –остальные подтипы [21, 22].Для пограничных опухолей яичников не существует высокочувствительныхлабораторных маркеров. Проведенные K. Ochiai в 1998 г. исследования, которыевключали 1000 женщин, показали, что лишь 25% пациенток имели показательСА-125 свыше 100 Ед/мл, а 49% – нормальный уровень маркера [27, 55, 38, 139].Учитывая эти данные, можно сделать вывод о том, что диагноз пограничнойопухоли яичника можно установить только после гистологической верификацииудаленного образования. По данным Tinelli R.
и соав., 2006, выживаемостьженщин с данной патологией остается стабильной и превышает 90% [155]. Этообусловлено гистологическими особенностями пограничных опухолей, а такжепреобладанием начальных форм заболевания.Частота рецидивов при пограничных опухолях, по данным литературы,варьирует в широких пределах. Так по данным F.
Trillsch и соавт., 2010, 37%женщин имеют рецидивы в первые два года после лечения, 32% – через пять лет,10% – через 10 лет [157].Оптимальнымиспособамираннеговыявлениярецидивов,согласнорекомендациям Общества гинекологов-онкологов (SGO), являются бимануальноеи трансвагинальное исследования, определение маркера СА-125 [67, 152].Рекомендовано данные мероприятия проводить раз в 3-6 месяцев первые пять лет,а затем ежегодно. Проведение компьютерной томографии или магнитнорезонанснойтомографиинеимеетпреимуществпосравнениюсультрасонографией [27, 55].Таким образом, опухоли яичников представляют собой распространенноезаболевание у женщин в репродуктивном периоде. Кроме того, возможнатрансформация доброкачественного процесса в злокачественный.171.2. Тактика ведения пациентовс доброкачественными образованиями яичниковДлительное существование кист приводит к нарушению гормональногопрофиля женщины, а также является предиктором развития патологическихпроцессов эндометрия, встречающихся в 63% случаев [1, 152].
Следовательно,улучшение диагностики и результатов лечения имеет важное практическоезначения для здравоохранения.Компьютерная томография применяется в лечебной практике с 1976 г. [83].В гинекологии данный метод начали использовать с целью дифференциальнойдиагностики между злокачественными и доброкачественными образованиямияичников, уточнения локализации, форме, контурах, степени инвазии, внутреннейструктуры и взаимоотношениями с окружающими органами.
Преимуществамиданного метода являются высокая специфичность и чувствительность, хорошаяразрешающая способность, небольшая лучевая нагрузка на организм женщины врепродуктивном периоде [26, 98].ПоданнымО.Н. Курбатскойдопплерографическогоисследования2003г.,позволилоприменениесущественноцветногоулучшитьдифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей,так как отличительным признаком сосудистой сети последних является низкоесопротивление кровотоку [26, 47, 88].Однимизперспективныхметодовдифференциальнойоценкидоброкачественных опухолей является определение опухолеассоциированныхмаркеров, в частности, СА-125 [2, 27, 55, 88].
Согласно сведениям многихавторов, специфичность теста СА-125 в случаях доброкачественных опухолейгениталий составляет 73,2%, а при злокачественных – 99,3%. Повышениеконцентрации СА-125 может наблюдаться при беременности, эндометриозе,миоме матки. Воспалительных заболевания органов малого таза, в связи, с чем в39,9% случаев можно получать ложноположительные результаты [121, 124, 148].18Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является прямымпоказанием к ее удалению вмешательством [6, 13, 15, 26, 54, 65, 69, 78, 85, 88,129, 145, 163]. Лапароскопия позволяет уменьшить операционную травму,максимально сохранить овариальную ткань [99]. Это способствует ускорениюреабилитационного периода, сохранению репродуктивного потенциала [1, 6, 26,46, 65]. Окончательно характер кисты и степень распространённости процессапроверяется во время операции.В настоящее время в клинической практике используют консервативные иорганосохраняющие методы лечения кистозных образований яичников.
Привыявлении функциональных кист яичников, по мнению многих авторов,целесообразно назначение гормональной терапии с целью нормализациигонадотропной функции гипофиза [1, 46]. Согласно данным других исследований,рекомендовано динамическое наблюдение за регрессом образовании, так какбольшинство ретенционных кист исчезает в течение 1-2 месяцев, что позволяетуменьшить число неоправданных оперативных вмешательств [1, 46].Функциональные кисты яичников подлежат медикаментозной терапии.Цельюпоследнейявляетсяразвитиеинволюциикисты,нормализацияменструального цикла и восстановление гипоталамо-гипофизарно-яичниковыхвзаимоотношений [1, 46].Современный уровень лапароскопии предусматривает применение высокойхирургической энергии, которая позволяет провести надежный гемостаз и снизитьтравматическое воздействие на ткани [15, 48, 76, 89, 92, 99]. В гинекологиинаиболееширокоеприменениенашлодваметода:биполярнаяиаргоноплазменная электрокоагуляции.Аргоноплазменная электрокоагуляция – это метод высокочастотнойэлектрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля передается наткань бесконтактным способом при помощи инертного газа – аргона [15].К преимуществам данного метода относят: бесконтактная и контролируемаяглубина коагуляции до 3 мм, аппликация в трехмерном пространстве без19переориентацииинструмента,меньшаяпродолжительностиоперации,максимальное сохранение овариальной ткани [77, 78, 130].Вопрос об объеме хирургического лечения пограничных опухолей активнодискутируется в мировой литературе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
