Диссертация (1173250), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Из них отобрано32 пациента (25 – женского, 7 – мужского пола) 12-15 лет (средний возраст 13,7 лет), составивших основную группу исследования, с дистальнойокклюзией зубных рядов, обусловленной задним положением нижнейчелюсти (S/N/B<77°, A/N/B>4°), дисфункцией височно-нижнечелюстногосуставаинарушениямиосанки.Выборданнойвозрастнойгруппыобъясняется тем, что у детей до 12 лет окончательно не сформированыкостные элементы височно-нижнечелюстного сустава (нижнечелюстная ямка,суставной бугорок и головка нижней челюсти) и внутрисуставной диск, вотдельных отделах которого отмечается неравномерная плотность.
К 12-13годам параметры костных элементов примерно равны величинам, отмечаемымувзрослыхлюдей,дифференцированнымивнутрисуставнойфибрознымдискобразованием,становитсяавхорошо16-17летвнутрисуставной диск снова подвергается возрастным изменениям в видегрубоволокнистого и крупнопучкового характера строения [36]. Поэтому ввозрасте 12-15 лет строение внутрисуставных структур позволяет провестиполноценный анализ морфологического и функционального состояниявисочно-нижнечелюстного сустава.В ходе исследования были использованы данные, полученные врезультатеклиническогообследования,антропометрическогоанализа,лучевых методов диагностики (ортопантомографии, телерентгенографииголовы в боковой проекции, магнитно-резонансной томографии височно-30нижнечелюстногосустава,компьютернойоптическойтопографии)ифункционального исследования (кинезиографии).Критерии включения: дети в возрасте 12-15 лет с дистальнойокклюзией зубных рядов, обусловленной ретроположением нижней челюсти,имеющие дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и нарушенияосанки, ранее не проходившие ортодонтическое лечение.Критерии невключения: лица младше 12 и старше 15 лет, пациенты 1215 лет с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной переднимположением верхней челюсти, без дисфункции височно-нижнечелюстногосустава и нарушений осанки, ранее проходившие ортодонтическое лечение,дети с врожденными патологиями и различного рода синдромами.Критерииисключения:прошедшиечастичноеобследованиеиотказавшиеся его продолжить.Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от наличияжалоб и выраженности нарушений функции височно-нижнечелюстногосустава.В первую группу было включено 14 пациентов (43,75%), 11 девочек и3 мальчика, с дистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями осанки, снарушением траекторий движения нижней челюсти, ее девиацией.Во вторую группу – 10 пациентов (31,25%), 8 девочек и 2 мальчика, сдистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями осанки, с наличиемщелчков при различных движениях нижней челюсти (у 5 пациентовнаблюдалась девиация в сочетании с щелчками).В третью группу – 8 пациентов (25%), 6 девочек и 2 мальчика, сдистальной окклюзией зубных рядов и нарушениями осанки, с наличием болипри различных движениях нижней челюсти (у 4 пациентов наблюдаласьдевиация в сочетании с болью, у 3 – щелчки в сочетании с болью).При распределении обследуемых по половому признаку не былополучено достоверной статистической разницы, поэтому данные, полученныеу лиц мужского и женского пола, обобщались.31Обследованнымпациентамортодонтическоелечениеранеенепроводилось.
Пациенты и их родители были ознакомлены с целями изадачами исследования. Принимая во внимание возраст обследуемых, былополучено письменное информированное добровольное согласие родителей напроведение исследования и устное согласие самих детей.2.2. Методы исследованияОбследование пациентов было проведено по методике кафедрыортодонтии МГМСУ им. А.И.
Евдокимова, используя медицинскую картуортодонтического больного, которая была утверждена приказом МинздраваРФ № 834п. от 15 декабря 2014 года.I.Опрос пациента.Выявление жалоб, времени и предположительных причин их появления.II.Сбор анамнеза.Получение сведений о ранее проведенном ортодонтическом лечении.III.Клинический осмотр.1. Анализ положения головы и контуров лица в фас и в профиль.2. Анализ функционального состояния височно-нижнечелюстногосустава (пальпация в области височно-нижнечелюстного сустава иопределение траектории движений нижней челюсти, выявлениешумов/щелчков и боли при различных движениях нижней челюсти).3. Осмотр полости рта.IV.Фотографии в различных проекциях.Выполнение фотопротокола (фотографии лица и внутриротовыефотографии) всех пациентов до начала ортодонтического лечения.V.Антропометрическое изучение гипсовых моделей зубныхрядов.VI.Методы лучевой диагностики.1.
Ортопантомография.2. Телерентгенография головы в боковой проекции.323. Магнитно-резонанснаятомографиявисочно-нижнечелюстногосустава.4. Компьютерная оптическая топография.VII. Метод функциональной диагностики (кинезиография).VIII. Статистический анализ.2.3. Клинические методы обследованияКлиническое обследование включало опрос (жалобы, анамнез жизни изаболевания), осмотр лица, пальпацию в области височно-нижнечелюстногосустава и осмотр полости рта. Отмечен характер жалоб пациента:эстетические, функциональные. Выявлено наличие ранее проводимогоортодонтического лечения в анамнезе. При внешнем осмотре проведенаоценка конфигурации лица и его пропорциональности/асимметричности,выраженности подбородочной складки, заднего смещения подбородка ипропорций лица в вертикальной плоскости.При анализе состояния височно-нижнечелюстного сустава вниманиеобращалось на жалобы пациента, была проведена пальпация суставныхголовок с целью выявления отклонений траекторий движений нижнейчелюсти, шумов, щелчков и боли в области височно-нижнечелюстногосустава при различных движениях нижней челюсти.2.4.
ФотопротоколФотопротокол был выполнен до начала ортодонтического лечения.Фотопротокол включает фотографии лица (рис. 2.1) в анфас в состоянииотносительного функционального покоя и с улыбкой, в профиль справа всостоянииотносительногофункциональногопокояисулыбкой;внутриротовые фотографии (рис. 2.2) сомкнутых зубных рядов спереди(фронтальная), справа и слева (боковые) и окклюзионные фотографииверхнего и нижнего зубных рядов.33(а)(б)(в)(г)Рисунок 2.1 – Пациент А., 14 лет: фотографии лица в анфас в состоянииотносительного функционального покоя (а), анфас с улыбкой (б), профиль всостоянии относительного функционального покоя (в), профиль с улыбкой (г).34(а)(б)(в)(г)(д)Рисунок 2.2 – Пациент А., 14 лет: внутриротовые фотографиисомкнутых зубных рядов спереди (а), справа (б), слева (в), окклюзионныефотографии верхнего (г) и нижнего (д) зубных рядов.352.5. Антропометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядовВсем пациентам были изготовлены диагностические гипсовые моделизубных рядов до начала ортодонтического лечения.
Антропометрическоеизучение включало следующие расчеты:1) Определение трансверсальных размеров зубных рядов, основанное назависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верхнихрезцов и расстоянием между первыми премолярами и первымимолярами на верхней и нижней челюсти по методу Pont и сравнение созначениями нормы (рис. 2.3 а);2) Определение продольных размеров передних отрезков зубных рядов,основанное на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4верхних резцов и длинами передних отделов верхнего и нижнего зубныхрядов по методу Korkhaus и сравнение со значениями нормы (рис. 2.3 б).ААаА(а)(б)АРисунок 2.3 – Антропометрическое изучение гипсовых моделей зубныхрядов: измерение ширины зубного ряда по методу Pont (а), измерение длиныпереднего участка зубного ряда по методу Korkhaus (б).362.6.
Лучевые методы исследованияВсем пациентам до начала лечения было проведено общепринятоерентгенологическоеобследованиевортодонтии,включающееортопантомографию и телерентгенографию головы в боковой проекции.Данные исследования выявили индивидуальные особенности строениязубочелюстной системы, костей лицевого и мозгового черепа, положениезубов относительно апикальных базисов челюстей.Для выявления изменений анатомических внутрисуставных структур иполученияполногопредставленияосостоянииэлементоввисочно-нижнечелюстного сустава всем пациентам было проведено магнитнорезонансное исследование.Дляоценкисостоянияосанки,деформацийпозвоночникаиопределения постуральных нарушений в различных плоскостях всемпациентам была проведена компьютерная оптическая топография.2.6.1. ОртопантомографияВсемпациентамортодонтическоголеченияисследованиепроводилосьнаPlanmecaаппаратедо(рис.начала2.4).Наортопантомограмме определяли следующие параметры: сформированностькорней зубов, их расположение относительно друг друга, отношение зубов кгайморовым пазухам и нижнечелюстному нерву, наличие и расположениезубов мудрости, наличие и расположение ретинированных зубов, наличиесимметрии/асимметриичелюстей,положениесрединнойлинии,наличие/отcутствие кариозных поражений зубов и их осложнений, измененияв периапикальных тканях, состояние тканей пародонта.372.6.2.
Телерентгенография головы в боковой проекцииВсемпациентамисследованиепроводилосьдоначалаортодонтического лечения на аппарате Planmeca для оценки топографоанатомических параметров строения черепа (рис. 2.4).Рисунок 2.4 – Аппарат Planmeca для проведения ОПТГ и ТРГ головы вбоковой проекции.Для анализа телерентгенограммы головы в боковой проекциипациентов 12-15 лет с дистальной окклюзией зубных рядов и нарушениямиосанки использовалась методика кафедры ортодонтии МГМСУ им. А.И.Евдокимова (рис. 2.5), по которой были изучены следующие костныепараметры: параметры, определяющие положение зубов (U1/NL, L1/ML,α, U1-NL, L1-ML, U1-NA, L1-NB), параметры, определяющие положение иразмеры верхней челюсти (S/N/A, A’-Snp, Sna-Snp, NL/NSL), параметры,определяющие положение и размеры нижней челюсти (S/N/B, S/N/Pg, Pg’Go, Co-Go, Ar-Go, Go, ML/NSL, ML/FH, ML/Ocl), параметры,определяющиевзаимоположениечелюстей(A/N/B,NL/ML,OJ),параметры, определяющие вертикальные пропорции (S-Go, N-Gn, Sna-Gn,U6-NL, L6-ML).38NSLFHNLOcPMLРисунок 2.5 – Методика анализа ТРГ головы в боковой проекциикафедры ортодонтии МГМСУ им.
А.И. Евдокимова.2.6.3. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного суставаМагнитно-резонансная томография – “золотой стандарт” анализасостояния височно-нижнечелюстного сустава в мировой практике и самыйчувствительный метод выявления изменений структур мягких тканей. Цельисследования – визуализация внутрисуставных структур, уточнение иподтверждение предполагаемых морфологических нарушений височнонижнечелюстного сустава [26; 27; 30; 49].Смысл работы магнитно-резонансного томографа заключается всоздании ядерно-магнитного резонанса, когда энергия радиочастотныхимпульсов поглощается ядрами магнитного поля. Затем ядра возвращаются всвое начальное состояние и излучают энергию, которая улавливаетсяспециальной катушкой-детектором [8; 22].Исследование проводилось в отделении компьютерной и магнитнорезонансной томографии Центральной клинической больницы гражданскойавиации на магнитно-резонансном томографе Signa GE с напряженностью39магнитного поля 1,5 Tл (рис.
2.6). Исследование было выполнено всагиттальной, коронарной и кососагиттальной проекциях, T1 и T2 режимах вположениипривычнойокклюзии.Т1режимиспользуетсядлядифференцировки костных элементов, диска, связок и жевательных мышц, T2режим – для выявления внутрисуставной жидкости. Для оценки экскурсииголовки нижней челюсти и суставного диска исследование проводилось вкососагиттальной проекции при максимальном открывании рта.Рисунок 2.6 – МР-томограф Signa 1,5 Tл.Магнитно-резонансное исследование проведено 32 пациентам соценкой следующих параметров: взаимное расположение и конфигурациякостных элементов, форма и размер суставной щели, конфигурация иположение суставного диска по отношению к суставной головке нижнейчелюсти и суставной ямке, состояние биламинарной зоны и жевательныхмышц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
