Диссертация (1173246), страница 12
Текст из файла (страница 12)
III диагностированная травма во 2 родах 34 7 20,59 23 67,65 4 11,76Всего с НМТД102 20 19,61 59 57,84 23 22,55Гр. IV рожавшие без НМТД30 26 86,67* 4 13,3* 0 0Примечание: * статистически достоверные различия (р < 0,05), критерий χ2; распределение вгруппе I статистически значимо отличается от Групп II и III.Ожидаемо, результат группы контроля статистически значимо отличался оттакового в когорте с НМТД: 13,3% против 57,84% пациенток с истонченной промежностью (p < 0,05). При межгрупповом сравнении также выявлены значимыеразличия: Группа I (недиагностированная травма промежности в первых родах)представила самые удручающие результаты — только у одной пациентки промежность нормальной толщины, у половины либо истончена, либо представляетсобой кожно-слизистую пластину.
Между Группами II (диагностированная травма промежности в первых родах) и III (диагностированная травма промежности вповторных родах) достоверных различий выявлено не было (p < 0,05).Следующим шагом, после мануального определения толщины промежности, мы переходили к оценке тонуса промежности: указательный палец вводилсяво влагалище, а большой располагался, справа или слева от задней спайки, а пациентку просили напрячь мышцы промежности. В Таблице 25 представлены результаты данного исследования.67Практически отсутствующий тонусNСниженный тонусГруппыНормальный тонусТаблица 25 —Тонус промежности при пальпации, n (%)абс.
% абс. % абс. %Гр. I недиагностированная травма36 2 5,56 19 52,78 15 41,67Гр. II диагностированная травма в 1 родах 32 12 37,5 19 59,38 1 3,13Гр. III диагностированная травма во 2 родах 34 7 20,59 24 70,59 3 8,82Всего с НМТД102 21 20,59 62 60,78 19 18,63Гр. IV рожавшие без НМТД30 26 86,67* 4 13,3* 0 0Примечание: * статистически достоверные различия (р < 0,05), критерий χ2; распределение вгруппе I статистически значимо отличается от Групп II и III.В ходе исследования было установлено, что у подавляющего большинстваобследованных пациенток из группы контроля тонус промежности был нормальным (86,67%) против 20,6% когорты с НМТД (p < 0,05).
Также статистически значимо отличается тонус мышц промежности в Группе 1 (недиагностированнаятравма промежности в первых родах), по сравнению с остальными группами (p <0,05).В Таблице 26 отображены результаты следующего этапа мануальной оценки состояния промежности: тонус мышц по количеству введенных во влагалищепальцев (один или два).68Таблица 26 —Тонус промежности по количеству введенных пальцев, n (%)1 палец2 пальцаNГруппыабс. %абс. %36 1 2,78 35 97,2232 3 9,38 29 90,6334 1 2,94 33 97,06102 54,9 97 95,130 27 90*310Гр. I недиагностированная травмаГр. II диагностированная травма в 1 родахГр.
III диагностированная травма во 2 родахВсего с НМТДГр. IV рожавшие без НМТДПримечание: * статистически достоверные различия (р < 0,05), критерий χ2.Ожидаемо, группа контроля представила статистически значимо различающиеся результаты — у подавляющего большинства женщин (90%) тонус промежности ощущался при введении во влагалище одного пальца (p < 0,05%). При межгрупповом сравнении в когорте с НМТД по данному показателю статистическизначимых различий выявлено не было.
С помощью мануального обследования,далее мы оценивали тонус промежности по минимальному количеству сантиметров, на которые можно развести пальцы до ощущения тонуса; данные представлены в Таблице 27.Таблица 27 —Тонус промежности по разведению пальцев, см, n (%)ГруппыN0абс.691%абс.2% абс.3%абс.
%Гр. I не диагностированная травма 36Гр. II диагностированная травма в 132родахГр. III диагностированная травма34во 2 родахВсего с НМТД102Гр. IV рожавшие без НМТД*30000028 77,78 8 22,220014 43,75 18 56,25 000205,88 30 88,24 2 5,880016 15,69 76 74,51 10 9,813 43,33* 16 53,33 1 3,33 00Примечание: * статистически достоверные различия (р < 0,05), критерий χ2.Итак, у почти половины обследованных пациенток группы контроля тонуспромежности ощущался без разведения двух введенных во влагалище пальцев (0см), у каждой второй женщины — при разведении пальцев на 1 см — по этим результатам группа контроля статистически значимо отличается от когорты сНМТД (p < 0,05).По завершении всех мануальных этапов осмотра, согласно методике, описанной во Главе 1, всем пациенткам была определена pH вагинальной среды с помощью индикаторных полосок, результаты представлены в Таблице 28.Таблица 28 — pH вагинальной средыNГруппы3,8-4,4Гр.
I недиагностированная травмаГр. II диагностированная травма в 1 родахГр. III диагностированная травма во 2 родахВсего с НМТДабс.36 1932 1734 16102 52Гр. IV рожавшие без НМТД3027>4,5%52,7853,1347,0550,9890*абс. %1747,221546,861852,945049,023Примечание: * статистически достоверные различия выявлены (р < 0,05), критерий χ2.7010*Итак, анализируя pH вагинальной среды были выявлены статистически значимые различия между когортой с НМТД и Группой контроля: в когорте с НМТДпациенток с ph более 4,5 в среднем в 5 раз больше, чем таковых в Группе контроля (p < 0,05).
При межгрупповом сравнении статистически значимых различийвыявлено не было (p < 0,05).3.2 Результаты трансперинеального сонографического исследованияДля уточнения диагноза НМТД, а также поиска и верификации не выявленных пальпаторно и не диагностированных травм структур тазового дна, всем пациенткам было выполнено сонографическое исследование промежности, по методике, описанной во введении. Во время ультразвукового исследования в первуюочередь было оценено состояние сухожильного центра промежности (Таблица29): высота, наличие или отсутствие асимметрии и/или деформации.Деформация сухожильного центраNАсимметрия сухожильного центраГруппыВысота сухожильногоцентра промежностиТаблица 29 — Характеристики сухожильного центра промежностиM±mабс. %абс.
%Гр. I недиагностированная травма366,72±0,464 11,11 3 8,33Гр. II диагностированная травма в 1 родах 328,76±0,513 9,38 4 12,5Гр. III диагностированная травма во 2 ро347,1±0,324 11,76 5 14,71дахВсего с НМТД102 7,52±0,2511 10,78 12 11,76Гр. IV рожавшие без НМТД30 11,43±0,44* 1 3,33 1 3,33Примечание: * статистически достоверное различие группы контроля от остальных групп (p <0,05), критерий χ2, дисперсионный анализ LSD-test.71У всех обследованных пациенток с НМТД высота сухожильного центрапромежности была статистически значимо меньше по сравнению с группой контроля (p < 0,05).
Так, среднее значение высоты сухожильного центра у пациентокс НМТД составило 7,52±0,25 мм, а у женщин с удовлетворительным состояниемпромежности 11,43±0,44 (p < 0,05).При внутригрупповом сравнении пациенток с НМТД значимых различийвыявлено не было (p < 0,05).Такие сонографические признаки как асимметрия и деформация сухожильного центра встречалась нечасто, в среднем, у 10–15% пациенток. Статистическизначимых различий между когортой с НМТД и пациентками группы контроля выявлено не было (p < 0,05).толщина m.puborectalis, ммNплощадь сечения m.bulbocavernosus, мм2ГруппыТолщина m.bulbocavernosus, ммТаблица 30 — УЗИ-параметры мышц промежностиM±m360,76±0,03M±mM±m1,4±0,04 0,55±0,021,05±0,031,79±0,03 0,89±0,020,82±0,011,57±0,03 0,74±0,020,87±0,021,61±0,04*1,58±0,02 0,72±0,022,17±0,03* 1,8±0,06*Гр.
I недиагностированная травмаГр. II диагностированная травма в 1 ро32дахГр. III диагностированная травма во 2 ро34дахВсего с НМТД102Гр. IV рожавшие без НМТД30Примечание: * статистически достоверное различие группы контроля от остальных групп (p <0,05), дисперсионный анализ LSD-test. Статистически значимые различия средних значениймежду всеми группами.Следующим этапом были сонографически визуализированы и оцененымышцы промежности. Сначала тщательно обследовались отдельные мышечные72пучки, сухожильный центр, для выявления признаков перенесенной травмы промежности, рубцовых изменений.
Группа I была сформирована путем выделенияпациенток без указания на травму промежности по данным истории родов, но свыявленными дефектами мышц тазового дна. Сонографически в гипоэхогеннойструктуре мышц тазового дна дефекты визуализировались как гиперэхогенныеучастки.Итак, сонографические признаки рубцовых изменений разной степени выраженности выявлены у подавляющего большинства (81,8%, n = 66) пациенток сдиагностированной травмой тазового дна (группы пациенток с диагностированной травмой в первых и вторых родах). При сонографическом обследованииженщин без НМТД, рубцовые изменения выявлены чуть менее чем у половиныпациенток (43,44%, n = 13).
Интересные данные появились в результате сонографического поиска рубцовых изменений у пациенток первой группы: выявлены у44,45% (n = 16), а вышеописанные дефекты мышц — у 88,89% (n = 16) пациентокпервой группы. Нельзя сказать, что у пациенток с диагностированной травмойпромежности в родах и у рожавших без НМТД мы не выявили гиперэхогенныхучастков мышц промежности, они встречались, но в меньшем количестве: у пятипациенток из Групп II и III (6,25% и 9,36% соответственно), и у двух пациенток изконтрольной группы (6,67%).Следующим этапом было выполнено измерение толщины и площади сечения m.
bulbocavernosus. Разумеется, площадь сечения этой мышцы напрямую зависела от ее толщины. Анализируя данные показатели, было установлено, что онидостоверно ниже у пациенток с недостаточностью тазового дна, по сравнению сконтролем (p < 0,05). Также, статистически значимо отличаются между собой показатели всех групп с НМТД.
У пациенток групп I (недиагностированная травмапромежности в первых родах) и III (диагностированная травма промежности в повторных родах) толщина m. bulbocavernosus почти вдвое меньше чем у таковой вгруппе контроля (p < 0,05).
У женщин второй группы (диагностированная травма73промежности в первых родах) результат несколько лучше — в полтора разаменьше чем в группе контроля (p < 0,05).С помощью сонографического исследования также нами была оценена толщина промежности. Данные представлены в Таблице 31.Толщина промежности, ммТаблица 31 — УЗИ-параметры мышц промежности (2)NГруппыГр. I недиагностированная травмаГр. II диагностированная травма в 1 родахГр. III диагностированная травма во 2 родахВсего с НМТДГр.
IV рожавшие без НМТД36323410230M±m5,82±0,189,54±0,158,01±0,157,72±0,1810,35±0,45*Примечание: * статистически достоверное различие группы контроля от остальных групп (p <0,05), дисперсионный анализ LSD-test. Статистически значимые различия средних значениймежду всеми группами.При анализе данного показателя выяснено, что толщина промежности вГруппе I практически в два раза меньше таковой по сравнению с контролем (p <0,05), в группе III средний показатель несколько лучше, составляет 8,01±0,15 см,(p < 0,05). Наиболее приближенной к сонографической норме оказалась II группа(женщины с диагностированной травмой промежности в первых родах), толщинапромежности 9,54±0,15 (p < 0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
