Диссертация (1173246), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В случае обезболивания родов с помощью эпидуральной анальгезии, осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов были выполнены при продолжающейся регионарной анальгезии,в остальных случаях был использован внутривенный наркоз, редко — лидокаин(10%) аэрозоль для местного применения. Согласно данным медицинской документации, заживление разрывов мягких родовых путей происходило первичнымнатяжением. Раневой инфекции, случаев расхождения швов на промежности в послеродовом периоде зафиксировано не было.Резюме. При изучении подробного анамнеза обследованных пациенток,было выяснено, что группы сопоставимы по всем основным параметрам.Подавляющая часть пациенток с НМТД (до 90%), предъявляла жалобы нахлюпающие звуки при половом акте, попадание воздуха во влагалище, чувствотяжести в области промежности, снижение половой чувствительности. Пациентки60статистически значимо отличались по возрасту, самой молодой оказалась группа I(недиагностированная травма промежности в первых родах), самой старшей — IIIгруппа (диагностированная травма промежности в повторных родах).В ходе исследования было выявлено, что статистическую значимость показал рост пациенток — обследованные из I группы (недиагностированная травмапромежности в первых родах) оказались достоверно ниже ростом пациенток остальной когорты и группы контроля (p < 0,05).
Выявлено достоверное отличие ввозрасте менархе: у женщин из группы контроля менструации начинались 6 месяцев раньше, чем у пациенток с НМТД (p < 0,05).При изучении гинекологического анамнеза обследованных женщин, быловыявлено, что в группе контроля достоверно меньше пациенток с вагинитом, атакже перенесших воспалительные заболевания органов малого таза (p < 0,05).Анализируя структуру экстрагенитальных заболеваний, было выяснено, чтопациентки с НМТД достоверно значительно чаще страдали от хронических неинфекционных воспалительных заболеваний кишечника, запоров и хроническогобронхита: до трети от всех обследованных с НМТД (p < 0,05).В ходе исследования также были обнаружены статистически значимые различия между группой контроля и когортой пациенток с НМТД по количествукрупных плодов и по такому осложнению как слабость родовой деятельности (p <0,05).Следует отметить, что статистически значимые различия отсутствовали вовсех группах по социальному составу, табакокурению, по анамнезу гинекологических оперативных вмешательств (p < 0,05).
Интерес представляет факт отсутствиякакого-либо влияния регионарных методов обезболивания на НМТД (p < 0,05).Вместе с тем, отсутствуют достоверные различия в виде предлежания плода,оценке по Апгар и интранатальным осложнениям, виде контрацепции, в исходахабортов и в характере полового поведения женщин (p < 0,05).61Несмотря на отсутствие статистически достоверных отличий, обращает насебя внимание сравнительно большее по отношению к группе контроля количество пациенток с ожирением и бронхиальной астмой.Также, при оценке осложнений беременности, несколько больше пациентокперенесли анемию и инфекционные осложнения, хотя статистически это не удалось подтвердить (p < 0,05). При анализе методов обезболивания, у пациенток IIIгруппы (диагностированная травма промежности в повторных родах) несколькореже применялись регионарные методы обезболивания, а ручных вхождений вполость матки в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде было, напротив, несколько больше.
Однако эти отличия не являются статистически значимыми (p < 0,05).Таким образом, на основании статистического анализа с применением метода вычисления отношения шансов следует заключить, что статистически значимыми клинико-анамнестическими факторами риска НМТД у рожавших женщин, являются: неспецифический вагинит (ОШ = 20,9; 95% ДИ:5,9–74,05); низкийрост (ОШ = 8,6; 95% ДИ: 0,6–5,3), хронический бронхит (ОШ = 3,2; 95% ДИ: 1,2–8,6), позднее менархе (ОШ = 2,8; 95% ДИ:0,6–12,9), хронические запоры (ОШ =2,4; 95% ДИ:1,0–5,9), слабость родовой деятельности в анамнезе (ОШ = 2,04; 95%ДИ:0,43–9,62), роды крупным плодом в анамнезе (ОШ = 1,36; 95% ДИ:0,28–6,64)*.*Факторы риска перинеальной травмы при повторных родах / М.Р.
Оразов, Е.С. Кампос,В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина [и соавт.] // Московский хирургический журнал – 2016. – Т.53,№1. – С. 56-60.62ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Результаты гинекологического и перинеологического исследованияВ первую очередь нами было оценено настоящее состояние пациенток(statuspraesenscommunis). На момент осмотра все пациентки пребывали в удовлетворительном состоянии. Кожные покровы и видимые слизистые были нормальной окраски, чистые, кожа умеренной влажности, тургор нормальные. Также мыобращали внимание на наличие варикозно-расширенных вен, striaegravidarum игирсутизма. Все эти особенности обнаружены в небольшом количестве случаев ине учитывались при анализе данных.
При осмотре костная и мышечная система— без особенностей. При осмотре были оценены лимфатическая, эндокринная,сердечно-сосудистая системы, органы дыхания, пищеварения при помощи пальпации, перкуссии и аускультации — значимых нарушений выявлено не было.Следующим этапом мы оценили гинекологический статус пациенток. Данные о распространенности гинекологических заболеваний среди изучаемой когорты представлены в Таблице 11.Проводя гинекологический осмотр, в первую очередь, мы оценивали вагинальные выделения. Патологические выделения, приносящие дискомфорт пациенткам, были выявлены почти у половины женщин с НМТД.
Примечательно, чтов группе контроля всего у 10% пациенток были выявлены патологические выделения.При осмотре шейки матки с помощью зеркал у шести пациенток (4,55%)обнаружены наботовы кисты размерами до 3 мм, учитывая небольших размерыкист, этим пациенткам было рекомендовано только наблюдение. Было отмечено,что подавляющее большинство пациенток, у которых были выявлены наботовыкисты относились к группе повторнородящих пациенток (III группа). Приблизительно у 15% женщин были выявлены зоны эктопии цилиндрического эпителияшейки матки. Учитывая, что мы работали только с пациентками, прошедшими втечение года диспансеризацию (включавшую в себя и обязательное цитологиче63ское исследование соскобов шейки матки и цервикального канала), дополнительных исследований нами проведено не было.По результатам цитологического исследования у всех женщин диагностированы клетки неизменённого плоского эпителия, характерные для нормальнойслизистой оболочки.
Лейкоплакии или каких-либо других подозрительных изменений при кольпоскопии нами выявлено не было. Не смотря на отсутствие указания на разрыв шейки матки в родах, у девяти пациенток (6,81%) была выявленарубцовая деформация шейки матки 1 степени. У подавляющего большинства пациенток при бимануальном исследовании органов малого таза, положение маткибыло типичным (anteflexio- anteversio uteri). У одиннадцати пациенток (8,3%) теломатки было отклонено кзади (retroversio uteri). У всех обследованных тело маткибыло в пределах нормы, безболезненное при пальпации, тракции за шейку маткитакже безболезненны. У каждой пятой пациентки с помощью ультразвукового исследования была диагностирована лейомиома матки (D 25, МКБ 10).
Узлы непревышали 3 см в диаметре и были самыми различными по расположению. Пациентки с множественной миомой матки, миомой шейки матки и большими размерами узлов не принимали участие в нашем исследовании также, как и пациентки собразованиями яичников. Острых воспалительных заболеваний придатков маткии гиперпластических процессов эндометрия, аномальных маточных кровотеченийна момент исследования не было выявлено.Согласно дизайну исследования, всем пациенткам была проведена оценкасостояния промежности по методике, описанной во введении.Во время осмотра, в первую очередь оценивали наличие зияния половойщели в покое. Затем пациентке предлагали потужиться, и вновь оценивали состояние половой щели. Результаты представлены в Таблице 22.64Гр.
I недиагностированная травмаГр. II диагностированная травма в 1 родахГр. III диагностированная травма во 2 родахВсего с НМТДГр. IV рожавшие без НМТДНормаЗияет при напряженииNГруппыЗияет в покоеТаблица 22 — Состояние промежности в покое и при напряжении, n (%)абс. %абс. %абс. %36 33 91,67 34 94,44 2 5,5632 30 93,75 30 93,75 2 6,2534 32 94,12 33 97,06 1 2,94102 95 93,14 97 95,09 54,930 0* 0* 0* 0* 30* 100*Примечание: * статистически достоверные различия выявлены (р < 0,05), критерий χ2.При анализе состояния половой щели было выявлено, что у подавляющегобольшинства пациенток (93,14%) половая щель зияет в покое, и, ожидаемо, практически у всех пациенток (до 95,09%).
При межгрупповом сравнении статистически значимых различий выявлено не было (p < 0,05).Следует отметить, что большинство пациенток отмечали данное нарушениесамостоятельно, но полагали, что это естественное состояние промежности послеродов.В Таблице 23 представлены результаты следующего этапа осмотра: оценка«высоты» промежности (расстояния от задней спайки до анального отверстия) истояния ножек леваторов.65Стояние ножек леваторов под острым углом (норма)NСтояние ножек леваторов (под тупым углом)ГруппыРасстояние от заднейспайки до анальногоотверстия, ммТаблица 23 — Данные осмотра промежностиM±mабс.
% абс. %36 18,47±0,46 34 94,44 2 5,5632 23,0±0,44 27 84,38 5 15,63Гр. I недиагностированная травмаГр. II диагностированная травма в 1 родахГр. III диагностированная травма во 2 ро34 21,88±0,43 31 91,18 3 8,82дахВсего с НМТД102 21,03±0,32 92 90,2 10 9,8Гр. IV рожавшие без НМТД*30 25,73±0,53 2 6,67 28 93,33Примечание: * статистически достоверные различия не выявлены (р < 0,05), критерий χ2.Итак, расстояние от задней спайки до анального отверстия в группах пациенток с НМТД оказалось статистически значимо меньше, в среднем на 2–4 мм, посравнению с контролем (p < 0,05). Тем временем, между группами женщин сНМТД значимых различий выявлено не было (p < 0,05). Оценивая стояние ножеклеваторов, мы выяснили, что у пациенток с НМТД в подавляющем большинствеслучаев (90,2%) они были расположены под тупым углом (p < 0,05).
Примечательно, что у двух пациенток из группы контроля отмечалось такое же расположение ножек m. levatorani.Согласно методике обследования тазового дна, далее мы переходили непосредственно к мануальной оценке состояния промежности. Результаты определения толщины промежности в покое представлены в Таблице 24.66Промежность представляет собой кожнослизистую пластинуNПромежность истонченаГруппыНормальная толщинапромежностиТаблица 24 —Толщина промежности в покое, n (%)абс. %абс. % абс.%Гр. I недиагностированная травма36 1 2,78** 18 50 17 47,22Гр. II диагностированная травма в 1 родах 32 12 37,5 18 56,25 2 6,25Гр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
