Диссертация (1173246), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Клиническое значениеэтого состояния и связь его с жалобами пациентов четко не установлена. Какследствие, нет единого мнения по поводу диагноза и лечения. В некоторых работах прослеживаются попытки выявить связь между синдромом опущением промежности и симптомами пролапса гениталий и других, связанных с этим заболеванием, расстройств [60].В наблюдательном исследовании S.R. Broekhuis et al. (2010) изучалась зависимость между положением и подвижностью промежности (по данным динамической МРТ) и симптомами дисфункции тазового дна (например, аноректальнойдисфункцией, пролапсом гениталий, недержанием мочи), выявленных с использованием стандартизованных опросников.
Было выявлено, что только симптомыНМТД в состоянии покоя связаны со степенью опущения промежности. По данным исследователей, связь между опущением промежности и симптомами недержания мочи и/или кала не была выявлена [45].Результаты совпадают с данными других исследований, посвященных проблемам дисфункции тазового дна, ректальной или тазовой боли, недержания мочи, нарушения дефекации.
Так, Melchior C. et al. (2015) сообщают об отсутствиистатистически значимой корреляции между симптомами НМТД и опущениемпромежности [93]. Однако, по мнению Kumar N.M. et al. (2001), использовавшихМРТ-визуализацию, существует достоверная связь между симптомами пролапса истепенью опущения промежности [84].Хотя высокий ИМТ, теоретически должен быть фактором риска возникновения синдрома опущения промежности, эта связь в исследовании R. Broekhuis etal.
(2010) также не была установлена [45].1.5 Диагностика недостаточности мышц тазового днаС целью диагностики состояния тазового дна применяется множество различных как клинических, так и инструментальных приемов. Наиболее распространены пальпаторные и функциональные пробы. Малевич Ю.К. и соавт. (2015)34предлагают для начала диагностического поиска использовать визуальную ипальпаторную оценку состояния промежности [14].
Визуальная оценка наличияили отсутствия зияния половой щели в покое и при напряжении — информативный показатель, который может указывать на расхождение ножек m. levatorani, ипозволяет визуально оценить симметричность половой щели, наличие рубца и егосостояние, выявить дилатацию отверстия уретры и/или ануса [14]. Для пальпаторного исследования промежности указательный палец вводится во влагалище,большой палец располагается справа и слева от промежностного шва на кожепромежности. Таким образом, оценивается эластичность тканей промежности, атакже тонус мышц промежности при напряжении, оценивается толщина промежности, степень ее истончения.
При нормальном поддерживающем и подвешивающем аппаратах органов малого таза, при напряжении можно отметить лишьнезначительное зияние половой щели, а стенки влагалища при этом не визуализируются [14].Также для оценки состояния промежности широко применяется методикаВ.Е. Радзинского и соавт. (2010) с вычислением промежностного индекса (PI),подробно описанная во введении [25].Отдельного внимания заслуживает относительно новый диагностическийметод для оценки состояния тазового дня — ультрасонографический. Современная ультразвуковая аппаратура с линейным или мультичастотным датчиком позволяет провести оптимальную визуализацию анатомических структур, ранеесчитавшихся недиффиренцируемыми — мышцы тазового дна, изменения анального сфинктера, в том числе минимальные, рубцовую деформацию мышц промежности и другие структуры тазового дна [30, 119].Целесообразность сонографического исследования структур тазового днаобъясняется возможностью количественной оценки различных показателей, чтосущественно объективизирует диагностику состояния тазового дна.
Также, исследование может быть проведено в различных клинических ситуациях, в любые35сроки послеоперационного периода, с целью оценки эффективности и контроляпроведенного лечения [16, 59].Не все мышцы промежности, возможно, равноценно идентифицировать приультразвуковом исследовании, однако оптимально могут быть дифференцированы: тазовая диафрагма, образованная мышцами, поднимающими задний проход,мочеполоваядиафрагма,выполняющаяобластьлоннойдуги,m.transversusperineiprofundus, через толщу которой проходят уретра и влагалище, m.transversusperineisuperficialis, визуализируемая на уровне верхнего края анальногосфинктера, собственно внутренний и наружный анальный сфинктер, поверхностные и глубокие листки m.
bulbocavernosus, m. puborectalis. Топографическимиориентирами являются: лонное сочленение, анальное отверстие. Сканированиепроводится с помощью трансвагинального или линейного датчиков рядом последовательных сканов, начиная от дистальных отделов [30].Учитывая тот факт, что все большее количество пациенток обращается дляобследования и нехирургического лечения НМТД, актуальность приобретает такой метод оценки функции мышц промежности как электромиография, называемая в данном случае перинеометрией [25].
Электронейромиография — полностьюобъективный, инструментальный, малоинвазивный и безвредный метод исследования нервно-мышечного аппарата. В его основе лежит оценка и регистрацияэлектрических потенциалов клеточных мембран мышечных волокон. Электромиография разделяется на стимуляционную и поверхностную, может быть выполнена с прикреплением накожных электродов, либо с помощью электрода стонкой иглой. При поверхностной электромиографии регистрируются электрические потенциалы исследованных мышц в покое и при самопроизвольном сокращении, при стимуляционной электромиографии проводится стимуляция исследуемой области, затем регистрируется и оценивается ответ мышцы. Аппараты дляэлектромиографии снабжены специальными компьютерными программами, позволяющими детально изучить характер активности мышц, силу, утомляемость,способность к релаксации, а также позволяют пациенту регулировать напряжение36собственных мышц и выполнять упражнения благодаря принципу биологическойобратной связи [64].Помимо вышеперечисленных достаточно распространённых методов исследования существуют и новые, экспериментальные методики.
Suzan R. Broekhuis etal. (2010) провела исследование семисот пациенток с урогинекологическими симптомами с помощью метода магнитной резонансной томографии. ИспользованиеМРТ-визуализации позволило оценить связь между степенью опущения промежность и выраженностью патологических симптомов. На МРТ изображениях в покое и при напряжении в качестве ориентира для оценки степени опущения промежности использовались лобково-копчиковая линия и край анального сфинктера[45].Исследователи предположили, что динамическая оценка МРТ-изображенийво фронтальной или сагиттальной плоскости может быть ценным дополнением кдиагностике различных проблем у пациентов одновременно с явлениями опущения промежности и грыжами леваторов.
Однако, по данным Jodorkovsky D.(2015), существенных различий в симптомах аноректальной дисфункции, недержания мочи и тазовой боли между пациентами с грыжей леватора и без нее до сихпор не было описано [79].1.6 Нехирургические методы лечения недостаточности мышц тазовогоднаИ.А. Аполихина и соавт. (2014) в своей работе утверждают, что большинство практикующих врачей предпочитают при НМТД и пролапсе гениталий оперативную тактику ведения данных пациенток, считая, что консервативные методылечения недостаточно эффективны [1]. Однако современные данные свидетельствуют о том, что консервативная терапия НМТД, в частности регулярная ТМТДдемонстрирует эффективность [19, 37, 63, 101, 91]. Проведенное Celiker O. et al.(2015) исследование показало, что ТМТД эффективно уменьшает симптомыстрессового и смешанного недержания мочи и улучшает ЭМГ-показатели мышц37тазового дна [48].
В работе Wu Y.M. et al. (2018) сообщается, что риск недержаниямочи в течение года после родов на 56% ниже у тех пациенток, которые практикуют ТМТД в домашних условиях [130].В многоцентровом контролируемом рандомизированном исследовании,Hagen S. еt al. (2015) доказали, что пациентки, которые выполняли индивидуальные программы ТМТД продемонстрировали снижение симптомов НМТД и пролапса гениталий и существенное улучшение качества жизни через 12 месяцев посравнению с контрольной группой [68]. По сведениям другой группы учёных,Yang S. et al. (2017), получены данные о том, что регулярная ТМТД, в частностиупражнения Кегеля, в сочетании с электромиостимуляцией мышц тазового днапродемонстрировали статистически значимые результаты: уменьшились симптомы недержания мочи, увеличилась сила мышц тазового дна [131]. В противовесвсему вышеизложенному, некоторые ученые высказывают мнение об отсутствииэффективности физических упражнений при дисфункции тазового дна [107].Говоря о нехирургическом лечении НМТД, нельзя игнорировать возможности одного из самых древних направлений медицины — физиотерапии.
Физиотерапевтическое лечение НМТД все прочнее входит в гинекологическую практику иэффективность его подтверждается научными исследованиями. Так, по даннымLee J.B. et al. (2015), электромиостимуляция в сочетании с тренингом МТД с помощью метода биологической обратной связи (БОС) показали лучший эффект,чем упражнения Кегеля изолированно, однако сравнение с тренировкой МТД спомощью влагалищных конусов не дает сколько-нибудь однозначных результатов[85].По результатам исследования Thubert T. (2015) при сравнении БОС и тренировки с влагалищными конусами в одном многоцентровом исследовании, былопродемонстрировано улучшение результата в группе БОС [117].Метод БОС абсолютно безвреден и способен эффективно восстанавливатьослабленные мышцы, обучает их правильному функционированию, а именно сокращению в тот момент, когда это необходимо, и с нужной силой.
Методика БОС38помогает выполнению тренинга МТД правильно и существенно превышает по результативности самостоятельно выполняемые упражнения для мышц тазовогодна, а также помогает женщине научиться выполнять упражнения с максимальной эффективностью [41, 68].Единственный сколько-нибудь значимый недостаток электростимуляцииМТД — это отсутствие возможности выполнения упражнений по данной методике женщиной самостоятельно в домашних условиях, и, как следствие, необходимость регулярной явки в лечебное учреждение, что может негативно влиять накомплаентность пациентки.
Однако внушает оптимизм публикация Starr J.A. et al.(2016), посвященная опыту эффективного использования «домашнего БОСаппарата» для тренинга МТД с помощью смартфонов [113].Одним из относительно новых способом лечения НМТД в составе комплексной терапии является магнитная стимуляция — импульсная магнитная технология, разработанная для передачи нервных импульсов, и, как следствие, на сокращения МТД. Пациентки располагаются на специальном стуле, содержащемустройство, производящее пульсирующие магнитные поля, приводящие к сокращению мышц тазового дна [43].Обсуждая нехирургические методы лечения НМТД, следует отметить влияние образа жизни на течение заболевания и на эффективность лечения. Поведенческая терапия традиционно считается первичной помощью пациенткам, страдающим НМТД и пролапсом гениталий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
