Диссертация (1173240), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Обеднениесосудистого рисунка в оболочках яичка отмечалось только в 2 (0,65 %)наблюдениях идиопатического их отека, на фоне выраженного утолщенияоболочек более 7 мм.Таким образом, усиление сосудистого рисунка в оболочках яичкаотмечалось при различных нозологических формах НПОМ, в связи с чем данныйэхографический признак не являлся специфичным.По результатам анализа, для каждой нозологии из группы НПОМ выделенынаиболее значимые эхографические симптомы и определена диагностическаяинформативность УЗИ в целом.127В связи с анатомическими особенностями, характерными для периодановорожденности, водянка оболочек яичка у младенцев состояние практическифизиологическое.Согласнолитературнымданным,в70%случаевнесообщающаяся водянка оболочек яичка исчезает самопроизвольно до конца 1–2года жизни. При гидроцеле наиболее информативными эхографическимисимптомами являются: жидкостной компонент в значительном количестве вполости мошонки (Se – 65,56 %; Sp – 100,0 %; Ас – 83,12 %; PVP – 100,0 %; PVN –75,12 %), гомогенный (Se – 46,92 %; Sp – 100,0 %; Ас – 63,64 %; PVP – 100,0 %;PVN – 46,41 %), без значимой дилатации внутреннего пахового кольца (в 79наблюдениях диаметр внутреннего пахового кольца был менее 4 мм; в 20наблюдениях – от 4 до 7 мм).Показатели информативности УЗИ в собственных наблюдениях при водянкеоболочек яичка: Se – 100,0 %; Sp – 100,0 %; Ас – 100,0 %; PVP – 100,0 %; PVN –100,0 %.
УЗИ органов мошонки данным пациентам выполнялось однократно.Необходимо отметить, что в литературных источниках описана крайнередкая форма гидроцеле: «брюшно-мошоночная» водянка оболочек яичка(аbdominoscrotal hydrocele). При данной форме отмечается значительный,отграниченныйбрюшиной,абдоминальныйкомпонент,сообщающийсясполостью мошонки через «перешеек» пахового канала, обнаружить которыйможно только при расширении областей исследования, с одновременнымэхографичесским осмотром мошонки, паховых областей и органов живота [2; 92;113]. В собственных наблюдениях подобная патология не встречалась, однако,нельзя не считать имеющиеся единичные сообщения еще одним доводом в пользунеобходимости одномоментного УЗИ брюшной полости и забрюшинногопространства.С учетом патогенеза при ПЯ, наиболее информативным из эхографическихсимптомов является отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка (Se –98,07 %; Sp – 100,0 %; Ас – 99,67 %; PVP – 100,0 %; PVN – 99,61 %) и отсутствиесосудистого рисунка в придатке (Se – 98,07 %; Sp – 100,0 %; Ас – 99,67 %; PVP –100,0 %; PVN – 99,61 %), а также изменения структуры паренхимы яичка (Se –12880,00 %; Sp – 100,0 %; Ас – 97,40 %; PVP – 100,0 %; PVN – 97,10 %).
При этом уноворожденных с ПЯ ни в одном из наблюдений не был визуализированнепосредственно перекрут семенного канатика, выявляемый у детей старшейвозрастной группы («whirlpool sigh»). Предположительно, это может бытьобусловлено как вневлагалищной локализацией перекрута у детей первых месяцевжизни, так и крайне малыми размерами структур.В связи с отсутствием анамнестических данных о давности заболевания,достоверно судить о сроках начала патологического процесса у новорожденныхклинически невозможно. Припаивание некротизированной гонады к оболочкам,по мнению некоторых авторов, может являться косвенным признаком ПЯ,произошедшего на ранних сроках внутриутробного развития [109].
Основываясьна собственных наблюдениях и с учетом данных других исследователей, можнооднозначносделатьэхографически,вывод,зависитотчтосроковсовокупностьизменений,ишемическихнарушенийвыявляемых(давностьпатологического состояния). Однако, достоверно разграничить анте–, интра– илиперинатальный перекрут имел место в каждом конкретном случае, основываясь насовокупность выявленных эхографически изменений возможно лишь косвенно.Показатели информативности УЗИ органов мошонки в собственныхнаблюдениях при ПЯ: Se – 100,0 %; Sp – 100,0 %; Ас – 100,0 %; PVP – 100,0 %;PVN – 100,0 %.В 39 случаях новорожденные с ПЯ были прооперированы, в 12 случаяхлечение было консервативным. УЗИ органов мошонки в динамике выполнялосьна 1, 2, 3, 5, 7 и на 14 сутки.По совокупности эхографических симптомов, выявленных при первичномУЗИ органов мошонки, а также, отмечавшихся в динамике, все наблюдения ПЯ,вне зависимости от проведенного лечения, можно было разделить на 2 группы.В первой группе из 26 младенцев (условно «подострый» ПЯ), при УЗИ на 1и 2 сутки у пациентов данной группы не отмечалось значимых изменений.
На 5сутки динамика была минимальная, а в 3 наблюдениях с тенденцией котрицательной. На 7 сутки нормализация сосудистого рисунка оболочек яичка129отмечалась у всех пациентов, у 3 пациентов паренхима яичка стала практическианэхогенной, контуры яичка при этом стали нечеткими. На 14 сутки у 7 пациентовразмеры прежде увеличенных гонад уменьшились, у 3 пациентов произошеллизис тканей яичка.Во второй группе из 10 младенцев (условно «давнопрошедший» ПЯ) приУЗИ на 1, 2, 5, 7 сутки не отмечалось значимых изменений.
На 14 суткиотмечалось уменьшение размеров гонад в динамике, повышение эхогенностипаренхимы.Ни в одном из наблюдений при повторных исследованиях в динамике невыявлено нормализации сосудистого рисунка в гонадах после ПЯ.При исследовании через 2 и 3 месяца у пациентов обеих групп с ПЯ былвыявлен склероз гонады (в 3 случаях достоверно не визуализирована).С сожалением приходится констатировать, что в собственных наблюденияхвсе попытки оперативной деторсии оказались безуспешными, что соответствует,за редким исключением, литературным данным [53; 100; 103; 105; 109; 110].
И,хотя, вопрос о целесообразности оперативного вмешательства с учетом высокиханестезиологическихрисков(периодадаптации,морфо-функциональнаянезрелость) выходит за рамки данного исследования, но, исходя из полученныхрезультатов, нельзя не отметить, что он, как минимум, требует дальнейшегообсуждения.При УЗИ органов мошонки и паховых областей новорожденных мальчиков сПМГвовсехнаблюденияхвизуализированопатологическое(грыжевое)содержимое в паховом канале (фрагмент кишки, червеобразный отросток).Эхографический симптом патологического содержимого в паховом канале высокоинформативен (Se – 100,0 %; Sp – 100,0 %; Ас – 100,0 %; PVP – 100,0 %; PVN –100,0 %). Во всех наблюдениях (37; 10 %) диаметр внутреннего пахового кольцабыл дилатирован более 7 мм, в большинстве наблюдений составлял 11 мм (27;73,97 %) (Se – 100,0 %; Sp – 100,0 %; Ас – 100,0 %; PVP – 100,0 %; PVN – 100,0 %).УЗИ позволяет достоверно определить и перфузионные нарушения приущемлении грыжевого содержимого (яичко, петля кишки, фрагмент мочевого130пузыря у мальчиков).
В доступной литературе за последние годы крайне редковстречаются сообщения об осложненном течении ущемленных грыж у детей, заисключением нескольких публикаций из стран третьего мира [79; 81]. Чащевстречаются единичные описания тяжелых ишемических повреждений (вплоть донекроза) яичка [31; 89]. В собственном наблюдении ущемленной паховой грыжи,помимо отсутствия сосудистого рисунка в ущемленном фрагменте кишки,выявлены перфузионные нарушения в паренхиме яичка (полное отсутствиесосудистого рисунка).Показатели информативности УЗИ в собственных наблюдениях при ПМГ:Se – 100,0 %; Sp – 100,0 %; Ас – 100,0 %; PVP – 100,0 %; PVN – 100,0 %.Из 37 пациентов с ПМГ 16 были прооперированы (по экстренным исрочным показаниям).
В 20 случаях грыжи оказалась вправимыми (младенцывыписаны домой с рекомендациями оперативного лечения в плановом порядке).УЗИ органов мошонки (и органов брюшной полости) в динамике быливыполнены на 1, 3, 7, 14 сутки. На 1 сутки у большинства пациентов сохранялсясвободный жидкостной компонент в оболочках яичка, причем у 5 младенцев онстал гетерогенным. У 7 новорожденных отмечалось умеренное утолщениеоболочек яичка, которое в единственном наблюдении (ущемление петелькишечника, осложнившееся непроходимостью) было значительным (до 7 мм).УЗИ органов брюшной полости – без отрицательной динамики. В единственномнаблюдении нарушения кровотока в гонаде при ПМГ (ущемление яичка) на 1сутки отмечалось восстановление сосудистого рисунка, на фоне гетерогеннойпаренхимыяичка.На3суткиубольшинствапациентовотмечаласьположительная эхографическая динамики.
На 7 сутки, за исключениемнаблюдения ущемленной ПМГ, осложнившейся кишечной непроходимостью, приУЗИ органов мошонки патологических изменений выявлено не было. На 14 суткиу всех пациентов отмечалась нормализация ультразвуковой картины.Казуистически редкий вариант ПМГ грыжа Amyand (9 наблюдений),эхографически характеризовалась в первую очередь патологическим содержимымв паховом канале – червеобразным отростком.
Среди собственных 9 наблюдений131грыжи Amyand у младенцев, в 6 случаях червеобразный отросток былвоспалительно изменен, что потребовало аппендэктомии. В этих наблюденияхаппендикс был более 5 мм в толщину, ригиден при компрессии датчиком, придопплеровском исследовании определялось резкое усиление сосудистого рисункав его стенке. Также имелось выраженное утолщение оболочек яичка за счет отека,небольшое количество выпота с нитями фибрина в оболочках яичка.Шесть новорожденных с аппендицитом в грыжевом содержимом былипрооперированы по экстренным показаниям, УЗИ органов мошонки в динамикебыли выполнены на 1, 7 сутки.
На 1 сутки сохранялись эхографические симптомывоспалительного генеза. На 7 сутки у всех новорожденных нивелировалисьпатологические изменения в структурах мошонки и паховой области.В публикациях, посвященных УЗД грыжи Amyand у детей, количествонаблюдений исчисляется единицами. В то же время, с практической точки зрения,предоперационнаявизуализациячервеобразногоотросткавгрыжевомсодержимом и его эхографическая оценка имеют важное прогностическоезначение для определения дальнейшей тактики лечения. В случае отсутствияпатологических изменений в червеобразном отростке оперативное вмешательствоможет быть выполнено в отсроченном порядке, и в подобных случаях нетабсолютных показаний к удалению червеобразного отростка [40; 74; 75; 76].Неизмененный червеобразный отросток в грыже Amyand у младенца выглядит какподвижная тубулярная структура 2,5–3 мм в диаметре, с тонкой стенкой, безусиления сосудистого рисунка в стенке.Наиболее информативным из выявленных при анализе собственныхнаблюдений эпидидимита и ОЭ симптомом является усиление сосудистогорисунка при ЦДК в придатке яичка (Se – 90,90 %; Sp – 100,0 %; Ас – 99,03 %; PVP– 100,0 %; PVN – 98,92 %).
Также высокоинформативными были симптомыувеличения размеров придатка (Se – 69,05 %; Sp – 99,62 %; Ас – 95,45 %; PVP –96,67 %; PVN – 95,32 %) и изменения структуры придатка – ее гетерогенность (Se– 73,17 %; Sp – 100,0 %; Ас – 96,43 %; PVP – 100,0 %; PVN – 96,04 %). В случаевыявления вышеперечисленных симптомов, целесообразно выполнение УЗИ132почек и мочевыводящих путей (с учетом сохраняющихся взглядов на этиологиюэпидидимита и ОЭ).
В собственных наблюдениях урогенитальные аномалииразвития, осложнившиеся воспалительными изменениями в придатке и яичке,зарегистрированы в единичных случаях, что соответствует данным, приводимымв литературных источниках за последнее десятилетие [2; 63; 69; 70; 71]. Вопрекидоминировавшему более 20 лет утверждению, об облигатности наличия пороковили аномалий развития мочеполовой системы при эпидидимите или ОЭ у ребенкапервого месяца жизни. Прицельный эхографический осмотр мочеполовойсистемынеобходимсцельюисключенияизолированныхинфекциймочевыводящих путей.Показатели информативности УЗИ в собственных наблюдениях приэпидидимите и ОЭ были следующими: Se – 93,75 %; Sp – 100,0 %; Ас – 99,35 %;PVP – 100,0 %; PVN – 99,28 %.Из 30 пациентов с эпидидимитами и ОЭ, 5 были прооперированы поэкстренным показаниям, 25 новорожденным проводилось консервативноелечение.УЗИ органов мошонки в динамике были выполнены всем пациентам на 1, 3,7, 14 сутки. На 1 сутки эхографической динамики практически не прослеживалось(минимальная положительная).
На 3 сутки больше, чем у половины пациентовпрослеживалась не выраженная положительная динамика. На 7 сутки в двухтретях наблюдений отмечалась нормализация эхографической картины. На 14сутки только в 2 случаях сохранялись не выраженные изменения структурыпаренхимы яичка и в 4 водянка оболочек яичка, у остальных пациентовпатологические изменения не выявлены.В среднем на 14 сутки (14,5±0,7) новорожденные были выписаны домой.В группу экстратестикулярных патологии были объединены наблюдениякоммуникативных гематоцеле и пиоцеле, глубоких экстравагинальных гематомах.Собственные наблюдения коммуникативного гематоцеле не многочисленны(13 наблюдений). Характерным, но не специфичным эхографическим симптомом,было выявление гетерогенного жидкостного компонента в значительном133количестве как в оболочках яичка, так и по ходу пахового канала, диаметрвнутреннего пахового кольца составлял от 4 мм до 7 мм (Se – 42,86 %; Sp –98,90 %; Ас – 92,53 %; PVP – 83,33 %; PVN – 93,10 %), при отсутствии измененийв других структурах мошонки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
