Диссертация (1173229), страница 17
Текст из файла (страница 17)
У больных РА-II подгруппы еще в большей степени содержания OPG в крови было меньше по сравнению с К-II, и в 1,2 раза – чем убольных РА-I, хотя и статистически не достоверно (р=0,08). Во всех другихслучаях различия средних значений показателя между подгруппами обследованных оказалось статистически значимым (р<0,05 – 0,001).К сожалению, при изучении содержания RANKL в крови пациентовнам не удалось получить статистически значимых различий между подгруппами. В то же время, оказалось, что средние значения коэффициента OPG/RANKL значимо различались. Причем это различие было достаточно существенным.
Так, подгруппы больных РА-I и РА-II различались по этому показателю почти в 1,5 раза.95Отн.ед.Подгруппы:Рисунок 14 – Значения коэффициента «OPG/RANKL» в сыворотке крови у обследованных пациентовВ последней подгруппе этот коэффициент был значимо меньше(р<0,001). При сравнении больных РА и не имеющих этой патологии, мытакже обнаружили более высокие средние значения коэффициента у последних. У больных, не имевших РА, но страдавших ВЗП и множественным кариесом зубов среднее значение коэффициента OPG/RANKL не отличалось оттакового у лиц подгруппы K-II.Такой дисбаланс уровней молекулярных регуляторов костного обменау больных РА, с нашей точки зрения, свидетельствует о нарушении сбалансированного взаимодействия в системе OPG/RANKL, нарушении гомеостатического ремоделирования костной ткани и повышенной вероятности развития у них ОП.У больных РА четко прослеживалась тенденция снижения содержанияостеопротегерина в сыворотке крови в зависимости от длительности заболе-96вания (р<0,001).
В то же время наблюдалось статистически недостоверноеувеличение содержания RANKL.Кроме того, нами была отмечена зависимость течения кариеса зубов отуровней регуляторов гомеостаза костной ткани у больных РА. С увеличениемактивности кариозного процесса увеличивалась и активность остеокластической резорбции костной ткани.Анализ зависимости значений OPG и RANKL от состояния тканей пародонта у обследованных показало ее отсутствие, но тем не менее, эти показатели были ниже аналогичных в группе сравнения (р<0,001).Мы предполагаем, что, если принимать во внимание параллельность иединство процессов, протекающих в опорном скелете и в челюстях, можно сопределенной степенью вероятности предполагать развитие деструктивныхпроцессов в области альвеолярных отростков челюстей у больных РА вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений ВЗП.Возможно, что кариес и нарушенная минерализация твердых тканейзубов у больных РА являются одним из внесуставных проявлений заболевания.
Выявленный нами множественный кариес зубов в сочетании с нарушенной минерализацией твердых тканей у больных РА при длительности заболевания более 4 лет дает нам право рассматривать такую сочетанную патологию твердых тканей зубов, как прогностический клинический признак активизирующегося течения фонового заболевания и как маркер нарушения метаболизма костной ткани.Таким образом, резюмируя полученные данные, можно заключить, чтона фоне общих неблагоприятных для здоровья больных РА факторов, статистически достоверно влияющих на состояние и функцию органов и тканей вполости рта, больные с этой патологией имеют существенные индивидуальные отличия. В процессе исследования мы выявили частое сходство клинической картины в полости рта у больных РА и у лиц, не имеющих общей сопутствующей соматической патологии, особенно это относится к ВЗП.
В то97же время, изучение ряда информативных биохимических и иммунологических показателей, выявило существенную и статистически значимую разницуне в пользу больных РА. Это может свидетельствовать о наличии в значительной степени скрытой, не проявляющейся в достаточной мере клиническивоспалительной реакции как в организме больных, так, в частности, и в тканях полости рта (пародонте, слизистой оболочки, слюнных железах). Дополнительное исследование регуляторов остеокластогенеза, проведенное нами,также подтвердило наличие такой воспалительной реакции, проявляющейсяво влиянии на костную ткань. Исходя из этого, мы полагаем, что важнуюроль в профилактике и лечении стоматологических заболеваний у больныхРА играет влияние на их основное заболевание.
Именно оно обуславливаетне только общие, но и местные нарушения иммунитета, что на фоне поражения слюнных желез, ухудшения гигиенического ухода за полостью рта усугубляет развитие стоматологической патологии. При этом, для проведениярациональной профилактики и лечения стоматологических заболеваний уэтого контингента больных важно учитывать их общие и местные индивидуальные особенности, то есть, осуществлять персонифицированный подход кпланированию профилактики и лечения совместно с врачом-ревматологом.Резюмируя в комплексе полученные результаты сравнительного исследования, можно сделать следующие выводы:1.У больных РА на фоне гипосаливации и нарушения самоочищенияимеется 100% распространенность кариеса зубов и ВЗП.
При этом содержание эластазы, а также тиоловый статус у них в РЖ могут определяться наличием хронического воспалительного процесса в тканях пародонта, влияющего на протеолитическую активность и антиоксидантную защиту смешаннойслюны.2.Активность местного клеточного и гуморального иммунитета в полос-ти рта у больных РА снижена, о чем свидетельствуют уменьшение содержания в РЖ лизоцима, интерлейкина-4 и гамма-интерферона.
Это может быть98обусловлено особенностями протекания в организме при этом системном заболевании иммунологических процессов с манифестацией цитотоксическихреакций. Кроме того, на показатели местного иммунитета может оказыватьсущественное влияние наличие у больных РА гипосаливации и синдромаШегрена.3.Профилактические и лечебные стоматологические мероприятия убольных РА в первую очередь должны учитывать имеющиеся особенности всостоянии местного клеточного и гуморального иммунитета в полости рта,провоцируемые пониженной саливацией и цитотоксическим иммунным ответом макроорганизма. Поэтому здесь могут оказаться полезны иммунокоррегирующие мероприятия, направленные на усиление Th2-ответа в тканяхпародонта и мягких тканях полости рта. Во вторую очередь – мероприятия,направленные на снижение протеолитической активности РЖ и повышениеантиоксидантной защиты тканей пародонта и слизистой оболочки.4.При проведении у больных РА терапии ГК и АОП, как показали нашиисследования, снижаются защитные силы организма, что также неблагоприятно влияет на состояние тканей полости рта.
Поэтому пациенты, имеющиеРА и находящиеся на лечении указанными препаратами должны в обязательном порядке наблюдаться стоматологом, который должен использовать арсенал средств, предотвращающий развитие кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта и патологии слизистой оболочки полости рта.99ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИ ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенный нами перед планированием исследования метаанализинформационных источников, а также уже накопленный опыт по обследованию и лечению больных РА, среди которых, кстати, немалое число с трудомпередвигающихся и имеющих инвалидность по этому заболеванию, сподвигнул нас к этому исследованию и позволил выдвинуть рабочую гипотезу.Эта гипотеза предполагала, что при наличии общих путей патогенезаРА, каждый больной человек является индивидуальностью.
Эти индивидуальные различия обусловлены, с одной стороны, индивидуальными особенности течения РА у каждого больного. С другой стороны – особенностямирезистентности организма, включая не только иммунную систему, но такженеврологический, психических статус и даже темперамент.Следует также учитывать, что у каждого больного, в зависимости отуровня его образования, профессии, семейного положения и наличия инойсопутствующей патологии, система ценностей, касающихся собственногоздоровья, различна. Поэтому мотивированность больных РА, в том числе ина сохранение здоровья зубочелюстной системы, различна. У каждого больного РА различен комплаенс в отношении стоматологической помощи.Именно с такими различиями мы столкнулись при обследовании больныхРА.
Однако, вышеуказанное не входило в задачи нашего исследования, поскольку разные аспекты этой проблемы освещены в научной литературе(Агаджанян А.А., 1998; Андрианова И.А. с соавт., 2006; Мурадянц А.А.,Шостак Н.А., 2016; Li R. et al. 2017). Но, тем не менее, индивидуальные особенности больных РА существенно сказываются на характере оказываемойим стоматологической помощи.В ходе работы с больными было выяснено, что существенную роль вэффективности лечения стоматологической патологии у больных РА играет100воздействие на иммунологическую реактивность организма больного. Особенно это важно с учетом наличия у них ограниченности в подвижности суставов и наличии ОП.
В ходе обследования больных было обнаружено, чтопараллельно иммунологическим изменениям, происходящим в организмебольного РА и развивающемуся ОП, у них наблюдается целый симптомокомплекс со стороны полости рта, зубов, зубных рядов и ВНЧС. Наиболеечастой жалобой (43,1%), которую предъявляли больные РА стоматологу, являлась жалоба на сухость в полости рта.
Это обусловлено снижением саливации, что было подтверждено в ходе сиалометрии: у больных РА практическив 2 раза и статистически достоверно снижена скорость нестимулированногослюноотделения – до 0,22±0,054 мл/мин, что можно расценивать, как гипосаливацию. Уменьшение секреции слюны происходит на фоне деструктивныхизменений в слюнных железах. Для ряда больных РА характерна болезньШегрена. Почти на 0,5 ед.
ниже оказалось среднее значение рН смешаннойслюны у больных РА. Такое закисление основной среды полости рта неблагоприятно влияет на характеристики биопленки, стимулирует развитие кариеса зубов и воспалительной реакции в тканях пародонта.Интенсивность кариеса зубов у больных РА статистически значимовыше, чем у не имеющих этого заболевания. Индекс КПУ у них составил всреднем 14,63±0,491.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
