Диссертация (1173211), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Коррелятивные связи между маркерами пролиферации Ki67 иналичием деструкции поверхности опухолевых клеток (в баллах).247Кроме полученных нами коррелятивных связей CD31 с показателямилимфоцитарно-плазмоцитарного инфильтрата, определяется тенденция кнарастанию пролиферативнойактивностиу пациентовс наличиемвирусных ДНК в опухолевой ткани в зависимости от степени выраженностицитопатических изменений (рис.113,114). Получены высокие коррелятивныесвязи, данные статистически достоверны. Подобная тенденция наблюдаетсяи в отношении CD31 (общего числа сосудов): так, для наличия койлоцитозаR=0,475, p=0,006, для внутриядерных включений R=0,374, р=0,035.Correlation: r = ,518257CD31 (число сосудов/%площади)6543210-1-101Койлоцитоз(баллы)койлоцитоз2340,95 Conf.Int.Рис.113.
Коррелятивные связи между маркерами пролиферации CD31 (числососудов к проценту площади опухолевого поражения) и наличиемкойлоцитоза (в баллах).248Correlation: r = ,538437CD31 (число сосудов/%площади)6543210-1-1012Внутриядерныевключения(баллы)внутриядерныевключения340,95 Conf.Int.Рис.114. Коррелятивные связи между маркерами пролиферации CD31 (числососудов к проценту площади опухолевого поражения) и наличиемвнутриядерных включений (в баллах).Таким образом, определены особенности маркеров пролиферации,ангиогенеза, супрессоров опухолевого роста, адгезии, апоптоза у пациентов сналичием вирусных ДНК в опухолевой ткани, представлены коррелятивныесвязи с уровнем противовирусных антител, указывающих на наличие у этойкатегории больных латентной вирусной инфекции.6.3. Данные исследования экспрессии PD-L1Иммуноонкология является активно развивающимся направлением влекарственном лечении злокачественных новообразований, направленным намобилизацию иммунной системы пациента для борьбы с опухолью ипрепятствующим уклонению опухоли от механизмов иммунной защиты.Иммунная система человека способна распознавать и ликвидироватьопухолевые клетки на протяжении всей жизни, осуществляя так называемыйиммунологический контроль [159].249Ключевым фактором распознавания опухоли клетками иммуннойсистемыявляетсяееопухолевоспецифичныхантигеннаяихарактеристика,опухолевоассоциированныхналичиеантигенов,определяющих ее иммуногенность [159].
Частота мутаций в опухоляхмочевого пузыря является самой высокой из всех опухолей человека, чтоможет способствовать высокой антигенности данного вида рака и делаетуротелиальные опухоли крайне привлекательными для использованияметодов иммунотерапии [159].Блокирование или ингибирование ключевых точек иммунного ответа(чек-поинтов) является одним из самых многообещающих направленийнаучных исследований в лечении онкологических заболеваний, в том числе ирака мочевого пузыря [160-162]. Мишенями ингибиторов чек-поинтовявляются регуляторные пути, влияющие на активность Т-лимфоцитов путемуменьшения ингибиторных сигналов и, как результат, активации Т-клетокдля усиления противоопухолевой защиты. Рецептор программированнойклеточной смерти PD-1 и его лиганды PD-L1, PD-L2 являются важнейшимирецепторнымилигандами,модулирующимифункциюТ-клеток.Гиперэкспрессия PD-L1 на опухолевых клетках указывает на то, чтосигнальный путь PD-1 является одним из механизмов уклонения опухоли отиммунного ответа [163].
Иммуногистохимические исследования показали,что повышенная экспрессия PD-L1 ассоциирована с увеличением стадии истепени злокачественности рака мочевого пузыря, указывая на потенциальновысокуюэффективностьблокадыPD-L1дляпротивоопухолевоговзаимодействия [159, 164].Рассматриваетсярольвоспалительныхреакцийвгенезеонкологического процесса, протекающиего как на фоне вирусной инфекции,так и на фоне бактериальной [165].В последние годы изучалась экспрессия PD-L1 в опухолевых клеткахнеоплазм различных локализаций.
Получены весьма противоречивые250данные. Одни авторы считают, что высокие показатели экспрессии этогомаркера свидетельствуют о неблагопритном прогнозе течения опухолевогопроцесса [166].Другие, наоборот, отмечаютболее продолжительнуюобщую, раковоспецифичную и безрецидивную выживаемость у этихпациентов. Так, Breyer J. и соавт. провели исследование по изучениюэкспрессии м-РНК PD-L1 у пациентов с немышчноинвазивным ракоммочевого пузыря. Авторы делают вывод о том, что у пациентов с высокойэкспрессией м-РНК PD-L1 более благоприятный прогноз в отношенииобщей, раковоспецифичной и безрецидивной выживаемости. Исследователипредлагаютиспользовать этот критерий для отбора пациентов как дляпроведения иммунотерапии, так и выполнения ранней цистоэктомии [167].Wankowicz SAM и соавторы указывают на то, что экспрессия PD-L1опухолевыхклеткахнемышечноинвазивнойупациентовкарциномойсбылавнизкодифференцированнойниже,чемубольныхсмышечноинвазивными опухолями мочевого пузыря [168].
По другим даннымвысокая экспрессия PD-L1 при мышечноинвазивном раке мочевого пузыряассоциирована с увеличением общей продолжительности жизни у пациентовс наличием метастазов [169]. Также, по мнениюPichler R. и соавт,гиперэкспрессия PD-L1 коррелировала с отсутствием эффекта 1-ой линиихимиотерапии у пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря [170]ЕслирассматриватьэкспресииюPD-L1приопухоляхдругихлокализаций, в частности, при светлоклеточном раке почки, то высокаяэкспрессия данного маркера ассоциирована с неблагоприятным прогнозомтечения опухолевого процесса [171-172].Тем не менее, высокая экспрессия PD-L1 делает возможнымипроведение иммунотерапии с использованиемcheck-point inhibitors приметастатических опухолях различных локализаций.В настоящее время нет публикаций, касающихся определению маркераPD-L1 у пациентов с уротелиальной карциномой мочевого пузыря,251протекающей на фоне вирусной инфекции.
В то время как высокаявнутриопухолевая экспрессия PD-L1 как при ВЭБ-положительном ракежелудка, так и при ВЭБ-положительной назофарингеальной карциноме, атакже лимфопролиферативных заболеваниях, указывает на неблагоприятныйпрогноз течения заболевания [160, 166,173,174]. Benjamin J Chen в своемобзоре,посвященномлимфопролиферативнымиэкспрессииPD-L1заболеваниямииупациентовсвирус-ассоциированнымиопухолевыми процессами, указывает на повышенную экспрессию PD-L1 вопухолевых клетках у этой категории больных [174].Десяти больным (2 женщинам и 8 мужчинам), страдающим ракоммочевого пузыря, в возрасте от 50 до 81 лет (средний возраст 67,1 г) сналичием вирусных ДНК в опухолевой ткани было выполнено определениеэкспрессии PD-L1 по стандартной методике в иммунных (IC) и опухолевыхклетках (TC).Из 10 пациентов в 1 случае имел место немышечноинвазивный рак, востальных случаях было выявлено наличие мышечной инвазии (T2-T4).
У 3пациентовимеломестометастатическоепоражениерегионарныхлимфатических узлов. Первичный характер опухолевого поражения выявлену 9/10 пациентов. В 50% случаев определялись множественные опухолимочевого пузыря. Уротелиальный рак выявлен у 8/10 пациентов, в одномслучае-плоскоклеточный,водном-нейроэндокринный.Высокодифференцированная опухоль мочевого пузыря имела место у 2/10пациентов, низкодифференцированная у 8/10 больных.
В 50% случаев имеломесто моноинфицирование вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), у двух пациентовВЭБ сочеталась с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), в одном случае - свирусом папилломы человека (66 и 39 типы) в соскобе из уретры, и у одногопациента имела место микст-инфекция в виде ВЭБ+ЦМВ+ ВПЧ (31+52типов).
Данные представлены на рисунке 115.252Рис. 115. Наличие в ткани опухоли вирусных ДНК.Экспрессия PD-L1 в опухолевых клетках у пациентов с наличиемвирусных ДНК в опухолевой ткани более 60% была выявлена у 3/8 больных(в 2 случаях имел место аутолиз) (рис.116,117).Рис.116.СтрелкамиопухолевыхклетокобозначениаумеренноэкспрессияPD-L1дифференцированнойкарциномы, G2.
(ув.х10, ИГХа с PD-L1)намембранахуротелиальной253Рис.117. Стрелками обозначена выраженная экспрессия PD-L1 в клеткахнизкодифференцирванной уротелиальной карциномы, G3. (ув.х10, ИГХа сPD-L1).У пациента С., 50 лет, с немышечноинвазивной уротелиальной карциномой (УК)мочевого пузыря pT1N0M0 G2, наличием ДНК трех вирусов (ВЭБ+ЦМВ+ВПЧ (31,52типы) в опухолевой ткани, высокими уровнями противовирусных антител, в частностианти-ЦМВ IgG-1148 ед/мл, выявлена 99% экспрессия PD-L1 в опухолевых клетках (Рис.79-81). Следует отметить, что морфологически у этого пациента имели местовыявленные нами маркеры присутствия герпес-вирусной инфекции (наличие лимфоцитов,рассеянных в строме, - 3 балла, лимфоцитов в опухоли – 3 балла, периваскуярнойинфильтрации – 3 балла, очаговой гиперплазии лимфоцитов, в том числе в видефолликулов, - 3 балла) и ВПЧ инфекции (койлоцитоза - 3 балла, наличия внутриядерныхвключений – 3 балла).
У пациента имел место смешанный тип инвазии. (Рис.118-120).254Рис. 118. Лимфоидная инфильтрация (ЛФ) в строме и ткани опухоли (УК).(Ув.х10, окраска гематоксилин-эозин).Рис 119. Стрелкой обозначена выраженная степень экспрессии PD-L1 вопухоли:полное(ув.х10,ИГХА)х40,мембранноевиднаокрашиваниеэкспрессияиватипичныхлимфоцитах.клетокПрииммуногистохимическом исследовании выявлено наличие ВЭБ в строме иопухолевой ткани мочевого пузыря (рис.78)255Рис.120. Экспрессия белка EBER как маркера вируса Эпштейна-Барр влимфоцитах среди клеток стромы и опухоли (УК). (ув. х20, ИГХА с EBER)Рецидив заболевания наступил в течение трех месяцев после проведеннойтрансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью и внутрипузырнойхимиотерапии (Доксирубицин 50 мг). Кроме того, в течение 5 лет наблюдения имелиместо 8 рецидивов заболевания.
Кроме этого, больной перенес оперативное лечение поповоду меланомы кожи спины. Поэтому мы рассматриваем латентную вируснуюинфекцию, как фактор неблагоприятного течения рака мочевого пузыря.Экспрессия PD-L1 в иммунных клетках (IC) >1% имела место у 9/10пациентов, а >5% у 4/10 пациентов (рис.121).Рис.121. Стрелками указана экспрессия PD-L1 в лимфоидном инфильтрате встроме и среди опухолевых клеток (УК).( ув.х10, ИГХа с PD-L1).256Еслирассматриватьэкспрессиюмаркеравзависимостиотморфологических характеристик опухолевого процесса, то выраженностьокраски в опухолевых клетках коррелировала с наличием лимфоцитов,рассеянных в строме, граничащей с опухолью (R=0,307), наличиемлимфоцитов в самой опухоли (R=0,489), периваскулярной инфильтрацией(R=0,51), наличием койлоцитоза как проявления ВПЧ инфекции (R=0,335) иналичием ВПЧ в опухолевой ткани (R=0,608, p=0,062).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
