Диссертация (1155060), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В основе развитияРГЧприприемеабакавираиегопроизводныхлежитгенетическаяпредрасположенность. Так у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые являютсяносителями аллеля HLA B5701, до 80 % случаев возникает данная реакция [95]. Висследовании PREDICT (n=2000) прогностическая ценность проспективного HLAB*5701 cкрининга перед применением АВС была подтверждена на примере почти2000 пациентов [108].Не все люди имеют защитные аллели HLA класса, благодаря которымразвивается данная реакция [113,122].
Исследования, в которых изучалисьдемографические факторы риска развития РГЧ на абакавир, выявили, что пациентыевропеоидной расы в целом более предрасположены к развитию реакции РГЧ (5–8%), чем пациенты негроидной расы (2–3%) [42]. Клинические симптомы HLAсвязанных реакций на лекарства широко варьируют в зависимости от тяжестиреакции и целевой ткани или органа. Гиперчувствительность на абакавир включаетв себя несколько систем органов и в течение 1-2 недель начала лечения пациентовнаблюдаетсясыпь,лихорадка,желудочно-кишечные симптомы,миалгии,усталость, а в некоторых случаях респираторные симптомы [135]. В целом,симптомы напоминают реакцию трансплантат против хозяина.
Симптомы обычнопроходят с прекращением приема абакавира. Однако его повторное применениевызывает быстрые, тяжелые и угрожающие жизни реакций [119].Симптомыгиперчувствительностикабакавирунеспецифичныитрудноотличимы от нежелательных явлений в ответ на сопутствующую терапию,реакции на другие лекарства или воспаления [154]. Обнаружена достоверная связьмежду развитием РГЧ на абакавир и наличием аллели HLA-B*5701, в связи с этимбыло рекомендовано включить скрининговое типирование на HLA-B*5701 вповседневную клиническую практику и проводить его перед назначениемабакавира [4,109].36Однако, проведение генетического скрининга в терапевтической практикепроводится не только для улучшения клинических результатов, но и для снижениярасходов. Для снижения риска развития аллергических реакций у ВИЧинфицированныхпациентов,которымпредполагаетсяназначитьантиретровирусный препарат абакавир, рекомендуется проводить скрининг наналичие гена HLA-B*5701.
До конца 2012 года 23 региональных центра СПИДаполучили наборы для тестирования более 6 000 пациентов [25]. Однако малоинформации о результатах применения этих наборов в региональных центрахСПИДа.ЛиподистрофическийсиндромприВИЧ-инфекциивключаетметаболические осложнения и нарушение распределения жировой клетчатки.Характеризуется атрофией жировой ткани лица, конечностей, а также можетсопровождаться накоплением жировой ткани в области шеи, груди, живота.Наиболее часто развивается у пациентов, которые получают схемы АРТ,включающие аналоги нуклеозидов (особенно аналоги тимидина, такие какставудин, диданозин, зидовудин) и ингибиторы протеазы.
По расчетамперекрестных исследований, распространенность клиническивыраженноголиподистрофического синдрома до 2005 года составляла 30–50,0%, в более новыхисследованиях частота липодистрофии ниже в связи с более широкимприменением препаратов, не являющимися аналогами тимидина [53,109,116].Среди других побочных эффектов антиретровирусных препаратов, стоитотметить изменения показателей клинической картины крови. Так, анемия игранулоцитопения развиваются у 5-10,0% пациентов, принимающих зидовудин.Дополнительная коррекция с помощью эритропоэтина и колониестимулирующегофактора возможна, но не рассматривается как длительная стратегия [53,76].В соответствии с рекомендациями по лечению ВИЧ-инфекции, привозникновении побочных эффектов необходимо проведение внеплановогообследования.
Изменение схемы целесообразно только в том случае, когдадоступны более безопасные и в то же время сопоставимые по противовируснойактивности антиретровирусные препараты. В большинстве случаев рекомендовано37заменить только тот препарат из схемы, прием которого вызвал побочный эффект,при возможности на препарат того же класса (таблица 2) [4, 31].Активного внимания побочные эффекты заслуживают в контексте ихвлияния на уровень приверженности пациентов к лечению, который в свою очередьявляется одним из главных предикторов терапевтической эффективности АРТ[102,134].
В исследовании Nevin et al (Великобритания, 468 пациентов, 20002007гг.) было установлено, что у пациентов, менявших терапию из-за побочныхэффектов, риск развития резистентности к антиретровирусным препаратам был втри раза выше [58]. Таким образом, преждевременная замена схем лечения,вызванная их непереносимостью, приводит к утрате возможности примененияважных антиретровирусных препаратов и целых фармакологических групп.Необходимость внесения изменений в начальную схему АРТ могут бытьсвязаны не только c неудачей применяемой терапии. Модификацию первоначальноназначенных схем АРТ часто проводят с целью оптимизации режима лечения.
Подупрощением режима терапии понимают замену терапевтически эффективнойсхемы с устойчивым вирусологическим ответом, проводимую для уменьшенияколичества принимаемых в сутки таблеток, уменьшения кратности приемапрепаратов, для устранения требований к режиму и рациону питания [40,41].Различные исследования подтвердили повышения уровня приверженностипациентов к терапии после назначения схем с однократным приемомантиретровирусных препаратов. Подобные модификации чаще всего касаютсяназначения комбинированных форм зидовудин/ламивудин, абакавир/ламивудин,тенофовир/эмтрицитабин, а также удвоенных дозировок некоторых препаратов,исключающих необходимость двукратного приема (LPV/r 800мг). Кроме того, вряде исследований была отмечено увеличение продолжительности примененияпациентом схем с однократным приемом препаратов и снижение частоты случаевпрекращения терапии по решению пациента [117].Также необходимо учитывать, что, согласно рекомендациям Минздрава РФи специалистов федерального центра профилактики и борьбы со СПИДом,рекомендуется активное привлечение ВИЧ-инфицированных пациентов на38обследование в целях психологической поддержки, а также своевременноговыявления угрозы прогрессирования заболевания [14].Наконец установление маркеров, связанных с индивидуальной реакцией наантиретровирусныепрепаратыявляетсяещеоднимважнымаспектомкомплексного подхода к проблеме естественной устойчивости к ВИЧ-инфекции.Наиболее известный пример такой связи – это уже упоминавшаяся вышегиперчувствительность ВИЧ-инфицированных пациентов на Абакавир (Mallal,Nolan et al.
2002). В 1998 году препарат был одобрен Food and Drug Administration(FDA). Однако при использовании Абакавира были выявлены многочисленныепобочные эффекты. Реакция гиперчувствительности является наиболее тяжелым изних. В ходе исследования несколькими группами независимо был установленмаркер HLA B*5701 связанный с острой реакцией на Абакавир (Martin, Nolan et al.2004, Mallal, Phillips et al. 2008). В 2008 году FDA выпустило рекомендации попроведению генетического анализа на наличие 64 аллеля HLA* B-5701 передназначением препарата.Применение персонифицированного подхода и учета индивидуальныхгенетических и психологических особенностей при выборе антиретровируснойтерапииэффективноснижаютчастотупроявленийпобочныхдействий.Минимизации клинических проявлений гиперчувствительности к абакавиру и егоаналогам можно добиться путем применения доступных отечественных тестов дляопределения аллеля HLA*B-5701 при выборе индивидуальной схемы АРТ [38].Большое значение для оптимизации приверженности ВИЧ-инфицированныхпациентовкантиретровируснойтерапииимеетиспользованиеновыхантиретровирусных препаратов с более благоприятным влиянием на организм ипредотвращение развития побочных эффектов [45].1.6.
Социально-экономические аспекты оказания помощи ВИЧинфицированным пациентамПо данным ЮНЭЙДС, инвестирование средств в осуществление мер вборьбе с эпидемией СПИД является глобальной ответственностью, что приносит39очевидную пользу: спасение жизни ВИЧ-инфицированных людей и улучшение еекачества, ослабление бремени заболевания в будущем. В 2011 году международныедоноры и правительства вместе выделили 16,8 млрд.
долларов США наосуществление мер в противодействие распространению эпидемии [144].Одна из главных стратегий на пути борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции,наряду с усилением диагностических и профилактических мер, заключается вобеспечении всеобщего доступа к антиретровирусной терапии [21]. Поприблизительной оценке из 34 миллионов ВИЧ-инфицированных в 2011 году АРТполучали около 8 миллионов пациентов (23,0%), еще 7 миллионов пациентовнаходились на тяжелой стадии заболевании и остро нуждались в терапии,остальные 19 миллионов ВИЧ-инфицированных (56,0%) по мере прогрессированиязаболевания также в скором времени будут нуждаться в терапии.
Если принять вовнимание рекомендации к более раннему началу терапии, количество пациентов,нуждающихся в терапии, будет гораздо больше 7 миллионов [89].Антиретровирусная терапия представляет собой дорогостоящее лечение. Вначале эпохи активного применения АРТ часто возникали опасения специалистовкасательновозможностейнациональногобюджетасправитьсясувеличивающимися затратами на лекарственное обеспечение. В дальнейшемфармакоэкономические исследования, проведенные в США и Европе, выявили, чтоприменение АРТ привело к снижению стоимости лечения ВИЧ-инфицированныхпациентов, главным образом за счет уменьшения доли затрат на госпитализацию истационарное лечение [104,137].В исследовании Gebo et al (США, 14691 пациент, 2010 г.) на лечение одногоВИЧ-инфицированного пациента в 2006 г. в США пришлось затратить 19 912 $.При этом затраты на антиретровирусные препараты составили до 75% от общейстоимости ведения пациентов [79].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
