Диссертация (1155060), страница 5
Текст из файла (страница 5)
С 2005 г., разработан более удобный и качественныйприем ЛП один раз в день. Более удобные и менее токсичные режимы становятсяболее доступными, даже в условиях ограниченных ресурсов [128].В настоящее время основу лечения ВИЧ-инфекции составляют комбинацииантиретровирусных препаратов, позволяющие оказывать действие на разныеучастки жизненного цикла вируса и снижать его жизнеспособность [4].Доступные на настоящий момент времени антиретровирусные препараты непозволяют полностью устранить вирус из организма ВИЧ-инфицированного, нопозволяют добиться снижение вирусной нагрузки ниже порога определения —50коп/мл иувеличениячисла CD4 лимфоцитов, а такжепредотвратитьпрогрессирование вторичных заболеваний [4,28,53]. Однако такая тактика леченияпредполагает пожизненный и непрерывный прием антиретровирусных препаратов.Согласно клиническому протоколу ВОЗ, основная задача АРТ заключаются впродлении жизни пациента и улучшении ее качества, а также в снижении рискапередачи инфекции другим людям [28].На настоящий момент времени для применения в клинической практикеодобрено около 30 оригинальных антиретровирусных препаратов, как моно-, так икомбинированных,которыеотносятсякпятифармакологическимгруппам: ингибиторы обратной транскриптазы двух видов - нуклеозидные иненуклеозидные(НИОТ,ННИОТ),ингибиторы протеазы(ИП),ингибиторы интегразы (ИИ), ингибиторы слияния (ИС) [53].
В РоссийскойФедерации в 2012 году зарегистрировано 24 препарата для терапии ВИЧ-инфекциивсех известных пяти классов [31].Однимизсамыхчастоназначаемыхпрепаратовв комплекснойантиретровирусной терапии является представитель группы нуклеозидныхингибиторов обратной траскриптазы – абакавир. Согласно большинству данныхсравнительных исследований, применение схем терапии, включающие абакавир,имеют стабильно высокую эффективность с низкой частотой вирусологическойнеудачи [82].24В соответствии с международными и отечественными стандартами лечения,антиретровируснаяантиретровирусныхтерапия,представляющаяпрепаратовразныхсобойкомбинациифармакологическихизгрупп,рассматривается как золотой стандарт оказания медицинской помощи ВИЧинфицированным пациентам [31,40].Выделяют схемы АРТ первого, второго и т.
д. ряда и схемы резерва (схемыспасения). В действующих протоколах диспансерного наблюдения и лечениябольных ВИЧ-инфекцией в РФ описаны рекомендации по назначениюантиретровирусных лекарственных препаратов (таблица 1) [31].Таблица 1 - Рекомендуемые схемы для назначения пациентам, ранее непринимавшим АРТ (в соответствии с протоколами лечения РФ)Схема АРТКомбинация НИОТТретий препаратПредпочтительная схема первого рядафосфазид(ФАЗТ)+эфавиренз (EFV)ламивудин(3TC),зидовудин/ламивудин (AZT/3TC),абакавир/ламивудин (ABC/3TC),тенофовир/эмтрицитабин(TDF/FTC)2 нуклеозидныхингибитораобратнойтраскриптазы(НИОТ)+ненуклеозидныйингибитор обратнойтранскриптазы(ННИОТ)Альтернативная схема первого ряда (*допустимы другие комбинации в зависимости откатегории пациентов)2 нуклеозидныхAZT/3TC, Ф-АЗТ+3TC, АВС/3TC, лопинавир/ритонавир (LPV/r)ингибитораTDF/FTCатазанавир/ритонавир (ATV/r)обратнойдарунавир/ритонавир (DRV/r)транскриптазы(НИОТ)+ ингибиторпротеазы (ИП)Стандартная схема АРТ включает в себя в качестве базовой основы – 2антиретровирусных препарата (группа нуклеозидные ингибиторы обратнойтранскриптазы (НИОТ)), к которой добавляют один антиретровирусный препаратиз группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) или из25группы ингибиторы протеазы (ИП).
Последнее время стали использовать схемы, вкоторых к нуклеозидной основе добавлен ингибитор интегразы или ингибиторыпроникновения [4,28].Рекомендации ВОЗ для Европейского региона, рекомендации Европейскогоклинического общества и руководства для лечения ВИЧ-инфекции США отдаютпредпочтение комбинированной форме тенофовир/эмтрицитабин в качествеосновы для первой схемы АРТ, которая показала хорошую затрато-эффективностьи безопасность в крупных когортных исследованиях [28,40,41].Под схемами первого ряда понимают схемы, назначаемые пациентам,которыевпервыеполучаютантиретровируснуютерапию.Пациент,возобновляющий ранее прерванную эффективную терапию или сменивший схемулечения из-за ее непереносимости, в большинстве случаев все равно будетполучать терапию первого ряда.
Схемы второго и третьего ряда представляютсобой режимы антиретровирусной терапии, назначаемые при неэффективностисхемы первого ряда [4,31].Оптимально подобранная первая схема терапии дает пациенту наибольшийшанс длительное время принимать вирусологически эффективную терапию. Темне менее, в процессе проведения антиретровирусной терапии закономерно могутвозникать ситуации, когда по тем или иным причинам необходимо приниматьрешение об изменении режима АРТ.1.4.
Причины модификации схем АРТ при ведении ВИЧ-инфицированныхпациентовСогласно данным многоцентровых исследований, схемы антиретровируснойтерапии приходится менять достаточно часто, даже несмотря на то, что частотаслучаев внесения изменений в схему АРТ и прерывания антиретровируснойтерапии в целом за последние годы снизилась [8,56].По данным ART-CC, проанализировавшей объединенные данные 18 крупныхкогорт Европы и Северной Америки (21801 пациент, 2002-2009 гг.) было выявлено,что за рассмотренный период около 11 тыс. пациентов (51,0%) заменили исходную26схему лечения, при этом 25,0% пациентов модифицировали схему в первый годлечения.
Наиболее частыми причинами замены стали возникновение побочныхэффектов (40,3% случаев), оптимизация схемы (17,0%), желание пациента (13,8%),неэффективность терапии (7,9%) [56].Аналогичныеданныебылиполученыприисследованиичастотымодификации терапии в исследовании Elzi et al (Швейцария, 1318 пациентов, 20052008 гг.), где 42,0% пациентов были вынуждены заменить схему лечения в течениепервого года терапии. При этом почти половина этих замен (44,6%) была связана снепереносимостью терапии по причине побочных эффектов (наиболее частонарушения желудочно-кишечного тракта, 28.9% случаев), и лишь в 5,1% случаевбыли связаны с неэффективностью терапии [77].Схожие данные были получены и в других аналогичных исследованиях,охватывающие разные периоды применения АРТ [73,84,115].В странах с ограниченными ресурсами, где ввиду финансовых затруднений иотсутствия доступа к лабораторной диагностике назначение терапии второго рядачасто откладывают, также проводились исследования по выявлению причинысмены терапии.
В исследовании Braitstein et al (Кения, 14162 пациента, 20062007гг.) первую назначенную схему заменили 13,0% пациентов в течение первогогодалечения.Главнымипричинамзаменысталипобочныеэффектыантиретровирусных препаратов (46,0% случаев), плохая приверженность (18%),начало терапии туберкулеза (13,0%), неэффективность схемы (3,0%) [60]. Висследовании Kumarasamy et al (Индия, 6821 пациент, 1996-2004гг.) 20,0%пациентов вносили изменения в терапию, главным образом по причине побочныхэффектов (64,0%).
Далее следовали неспособность пациентом оплатить лечение(19,0%) и неэффективность лечения (14,0%) [100]. В исследовании Cesar et al,включавшем группы из семи стран Латинской Америки и Карибского бассейна(5026 пациентов, 2003-2007гг.) в первый год изменения в исходную схему лечениявносили в 28,0% случаев, при этом у 14,0% пациентов по причине побочныхэффектов [67]. Такие же результаты получены и в других исследованиях в странахс ограниченными ресурсами, при этом среди распространенных причин замены27терапии, по сравнению с данными по странам Европейского региона и СевернойАмерики,отмечалипроблемыспоставкамипрепаратов,планированиебеременности, терапия туберкулеза [99,111,152].В то же время исследования показывают, что увеличение длительностиприменения исходно назначенных пациентам схем АРТ является принципиальныммоментом для достижения успеха в терапии ВИЧ-инфицированных [53].В исследовании Palela et al (США, 1769 пациентов, 1994-2000гг), определилисреднюю продолжительность применения схем до момента внесения в нихизменений или отмены в условиях клинической практики, которая составила дляпервой назначенной схемы 11,8 месяцев, второй и третьей схем – 7,2 и 7,4 месяцевсоответственно.
При этом было выявлено, что длительность применения АРТ вышедля пациентов, ранее не принимавших антиретровирусные препараты [121].В исследование Chen et al (США, 405 пациентов, 1996-2001гг.)быливключены только пациенты, которым АРТ назначалась впервые. Медианапродолжительности применения первой назначенной схемы до момента заменысоставила 19,3 месяцев. Главной причиной замены также стало возникновениепобочных эффектов (48,8% случаев) [69].В исследовании Willig et al (США, 542 пациента, 2000-2007 гг.) быловыявлено, что продолжительность применения схем, впервые назначенных после2004 года (35 месяцев) на 263 дня превосходила длительность применения схем,назначенных в 2000-2004 года (26 месяцев).
Исследователи объясняли эти данныеначалом применения в составе схем первого ряда новых комбинированныхпрепаратов, которые обеспечивали более высокий уровень приверженности ввидуупрощенного режима и лучшего профиля безопасности [151].Внесение изменений в исходно назначенную схему АРТ в большинствеслучаев вызвано неудачей применяемой АРТ. Под неудачей АРТ понимают, каквозникновение непереносимых побочных эффектов, так и недостаточный ответ налечение [28]. Неудачу АРТ позволяют выявить:—вирусологический критерий (вирусная нагрузка не упала ниже 200копий/мл на 24 ой неделе лечения или ниже 50 копий/мл на 48-й неделе28лечения, говорят о вирусологической неудаче терапии);—иммунологический критерий (прирост уровня CD4-лимфоцитов менее 50кл/мкл в течение года);—клиническийкритерий(прогрессированиеоппортунистических—заболеваний) [4].Формированиерезистентностивирусакиспользуемымпрепаратампредставляет собой актуальную проблему.
Высокая доля первичных резистентныхштаммов (до 27% в некоторых популяциях) была обнаружена в свое время в СШАи в Европейском регионе. Во многом такие высокие показатели связаны сназначением монотерапии антиретровирусными препаратами, применяемой доэпохи разработки высокоактивной АРТ в начале 1990х годов [101]. Данныекрупных зарубежных исследований отмечают некоторое снижении частотыслучаев передачи первичных резистентных штаммов в последнем десятилетие, темне менее в Европейском регионе первичная резистентность встречается в 5-10%случаев, а в США — в 10-18% случаев [89,147].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
