Диссертация (1154909), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Для оценки дегенеративныхизменений в коленном суставе нами применялась классификация KellgrenLawrence (1957) (Рисунок 31).Рисунок 31. Предоперационные рентгенограммы, левый коленный сустав.Первая стадия артроза по классификации Kellgren-Lawrence (1957). А — Прямаяпроекция; Б — Боковая проекция.52При оценке предоперационных рентгенограмм у всех пациентов признакиартрозных изменений не превышали II стадии по классификации KellgrenLawrence (1957).2.2.4. МРТМРТ позволяет хирургу оценить структуры коленного сустава, такие каксвязки, мениски, хрящевой покров (Рисунок 32). Мы считаем, что выполнениеМРТ на дооперационном этапе является обязательным условием и должновыполняться перед всеми артроскопическими вмешательствами на коленномсуставе.Рисунок 32. МРТ правого коленного сустава, сагиттальная плоскость.
А —продольный разрыв латерального мениска (красная стрелка); Б — полный отрывПКС от бедренной кости (красная стрелка).Для оценки заживления мениска после операции, нами была использованаклассификация, предложенная Henning СЕ с соавторами в 1987 году. Даннаяклассификация позволяет провести оценку сращения мениска с использованиемМРТ-исследования [74]. На основе МРТ, выполненной до и после операции,производится сравнение степени сращения мениска.53Согласно этой классификации выделяют три степени заживления мениска:первая — полное заживление, линия разрыва не прослеживается; вторая —частичное заживление, линия разрыва составляет <50% от общей толщинымениска в области разрыва; третья — неполное заживление, линия разрывасоставляет >50% длины от общей толщины мениска в области разрыва.Схематическое изображение данной классификации представлено на Рисунок 33.Рисунок 33. Изображение (схема — верхний ряд, МРТ примеры — нижнийряд) классификации предложенной Henning СЕ с соавторами (1987); А —Продольный разрыв мениска; Б — неполное заживление; В — частичноезаживление; Г — полное заживление.Мы также уделяли особое внимание качеству выполнения МРТ.
Все МРТбыли выполнены на аппаратах с напряженностью магнитного поля не менее 1Т иобязательно были предоставлены на электронном носителе.2.2.5 АртроскопическийНа ортопедическом столе в положении пациента на спине на оперируемуюнижнюю конечность накладывали пневматическую манжету на область верхнейтрети бедра и укладывали в специальный держатель. Контралатеральнуюнижнюю конечность укладывали на анатомический держатель и отводили в54сторону. После проведенной укладки убирали ножные концы ортопедическогостола, так чтобы достичь 90 градусов сгибания в коленном суставе, а стопа иголень свободно свисали вниз.
Данная укладка позволяет прикладыватьвальгусные и варусные нагрузки для раскрытия суставных щелей, а такжесвободно сгибать и разгибать коленный сустав. Операционное поле обрабатывалиантисептическим раствором и отграничивали стерильным бельем. Оперативныевмешательства выполнялись с использованием пневматического турникета суровнем давления в пневматической манжете от 210 до 270 мм рт. ст. взависимости от систолического давления пациента и временем наложения до двухчасов. При наличии противопоказаний (варикозное расширение вен, сосудистыеоперации на конечности и др.) выполняли операцию без пневматическоготурникета.Формировалистандартныеартроскопическиедоступы—передне-латеральный и передне-медиальный — следующим образом: после разметкиосновных ориентиров в области операционного поля стерильным маркером, подконтролемпальпаторногоосмотравыполнялсялатеральный доступ, в который вводиласьгоризонтальныйпередне-30-тиградусная оптика.
Подвизуальным контролем при помощи инъекционной иглы, установленной в областьпредполагаемого передне-медиального порта, формировали порт.Проводилитщательнуюревизиюколенногосуставасосмотромсиновиальной оболочки, менисков, связок, заворотов по следующей схеме:медиальные отделы, центральные отделы, латеральные отделы, далее пателлофеморальное сочленение, медиальный, латеральный и верхний завороты.В медиальных отделах при небольшом сгибании и вальгусной нагрузке вколенном суставе оценивали состояние хрящевого покрова медиального мыщелкабедренной кости, медиального плато большеберцовой, осматривали медиальныймениск,синовиальнуюоболочку.Оценивалисостояниемедиальнойколлатеральной связки (большое раскрытие медиальной суставной щели,кровоизлияния в глубокой ее порции).55Центральные отделы осматривали в нейтральном положении (90 градусовсгибания, голень свисает вниз), оценивали состояние передней крестообразнойсвязки, задней крестообразной связки, синовиальной оболочки, межмыщелковойвырезки.
Отмечали наличие или отсутствие инфрапателлярной складки.Далее переводили нижнюю конечность в положение «четверка» (сгибание иварусная нагрузка в коленном суставе). Оценивали состояние хрящевого покровалатерального мыщелка бедренной кости и латерального плато большеберцовойкости, синовиальной оболочки, осматривали латеральный мениск, сухожилиеподколенной мышцы.В разогнутом положении нижней конечности осматривали пателлофеморальное сочленение, оценивали состояние хрящевого покрова надколенникаи блока бедренной кости, синовиальной оболочки, положение надколенника.Отмечали наличие или отсутствие наднадколенниковой перегородки, ее строение.Далее осматривали латеральный, медиальный и верхний завороты, оцениваясиновиальную оболочку.При необходимости производили смену обзорного и инструментальногопортов.Во всех отделах суставов проводился тщательный осмотр, направленный навыявление свободных и фиксированных тел.
Для оценки состояния хрящевогопокрова использовали классификацию Outerbrige (1961).При подтверждении разрыва передней крестообразной связки выполнялистандартную артроскопическую пластику передней крестообразной связки припомощи аутотрансплантата из сухожилия подколенных сгибателей с фиксацией вбедренной кости при помощи подвешивающего кортикального фиксаторапуговицы(EndobuttonCL—Smith&Nephew)илисиспользованиемдополнительной фиксации поперечными биодеградируемыми пинами, а фиксациив большеберцовой кости — винтом с гильзой (Biointrafix — DePuy Mitek).При выявлении продольного, продольного паракапсулярного, нижнего иливерхнего нестабильного, неполного разрывов в кровоснабжаемой зоне, а такжепри отсутствии выраженных дегенеративных изменений мениска выполняли его56шов по технике «все внутри», используя фиксаторы Fast-Fix, Smith and Nephew(Рисунок 34).Рисунок 34.
Сшивание заднего рога латерального мениска при помощификсатора Fast-Fix, Smith and Nephew; А — Этап установки первого фиксатора; Б— Этап установки второго фиксатора; В — Затягивание скользящего узла; Г —Схематичное изображение данного метода сшивания мениска перед затягиваниемузла.Для этого обрабатывали зону разрыва рашпилем и шейвером (Рисунок 35)Определяли необходимую глубину погружения фиксатора при помощи щупа(Рисунок 36).Рисунок 35.
Этап обработки зоны разрыва рашпилем.57и укорачивали на необходимую глубину ограничитель погружения иглы. Длявведения фиксатора в полость сустава использовали канюлю с прорезью,входящую в комплект фиксатора.Рисунок 36.Определение глубиныпогруженияфиксатора. А—артроскопическое определение при помощи щупа; Б, В — этап укорачиванияограничителя.Стоит заметить, что при использовании изогнутого фиксатора и канюли спрорезью необходимо следить, чтобы фиксатор был повернут от прорези на 90градусов во избежание его выскальзывания при введении в сустав. Далеевыполняли горизонтальные швы при помощи одного или нескольких фиксаторов.При помощи толкателя узлов затягивали скользящий узел и срезали нити.
Припомощи щупа контролировали стабильность мениска.Дляпроведенияданнойпроцедурыиногданеобходимасменаартроскопических портов для возможности введения фиксатора под правильнымугломвзависимостиотанатомическихособенностейпациента.Инструментальный порт может быть как медиальный, так и латеральный. Вбольшинстве случаев при сшивании латерального мениска инструментальнымбыл латеральный порт, а медиальный — обзорным. При сшивании разрыва вобласти тела латерального мениска мы не проводили фиксатор через сухожилиеподколенной мышцы, а старались его обойти. Мы считаем, что данная процедураможет замедлить реабилитационный процесс в связи с болевыми и тянущимиощущениями в данной области после оперативного вмешательства.58При невозможности сшивания мениска выполняли его резекцию.
Присужении межмыщелкого пространства выполняли резекцию остеофитов.Суставобильнопромывалифизиологическимраствором,послеоперационные раны обрабатывали раствором антисептика, послойноушивали и закрывали асептическими повязками. Далее нижнюю конечностьзабинтовывали эластичным бинтом и иммобилизировали в прямом ортезе отсредней трети бедра до нижней трети голени.Всеинтраоперационныеданныезаносилисьвспециальныйпослеоперационный протокол, а также в общую базу данных по сшиваниюменисков (Рисунок 37).Рисунок 37. Фрагмент базы данных пациентов, которым выполненосшивание менисков (фамилии пациентов скрыты).Интраоперационные сложности:В трех случаях установленный фиксатор мигрировал интраоперационно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
