Диссертация (1154909), страница 3
Текст из файла (страница 3)
был одним из первых хирургов, кто в своих исследованияхобратил внимание на важность менисков в протекции хрящевых поверхностейколенного сустава и прогрессировании остеоартроза после их удаления. Впервыев 1948 году им были описаны рентгенологические изменения сустава послеменискэктомии [55].Дальнейшиеисследованиявэтомнаправлениипоказываютпрогрессирование артроза, а также увеличение контакта между бедренной ибольшеберцовой костями после резекции менисков [25, 32, 54, 123].16В исследовании, выполненном Masouros c соавторами, площадь контактапри менискэктомии увеличивается до 71% (Рисунок 8) [108].Рисунок 8. Распределение нагрузки в коленном суставе.
А — интактныйколенный сустав; Б — при менискэктомии [108].Papalia R. с соавторами провели систематический обзор 32 исследований с1969 по 2006 годы [122]. В данный обзор включены исследования с не менее чемпятилетним наблюдением за пациентами, которым была выполнена резекция илитотальная менискэктомия. В результате данного исследования была выявленазависимостьмеждуобъемом оставленнойтканименискаи развитиемостеоартроза. Был выявлен и подтвержден высокий риск развития остеоартрозаколенного сустава при тотальной менискэктомии.При артроскопической резекции менисков, которая является золотымстандартом при лечении разрывов менисков, по данным Petty С.A. c соавторами,удовлетворительныерезультатысоставляютот80%до100%припослеоперационном наблюдении не менее 8 лет [126].Выделяют три различных механорецептора в менисках: тельца Руффини(тип 1), тельца Пачини (тип II), и аппарат Гольджи (тип III).
Эти нервные17элементы находятся в большей концентрации в передних и задних отделахмениска и имеют важное значение для проприоцептивной функции менисков[114, 164].Первое упоминание опроприоцептивной функции менисков быловысказано в 1996 году [81], в исследовании оценивалась проприоцепция упациентов с резекцией менисков. Согласно данным исследования [87], через двагода после частичной резекции медиального мениска появляется значительныйдефицит проприоцептивной чувствительности в коленном суставе. Исследованиепоказывает нарушение проприоцепции при сгибании в коленном суставе более 60градусов.1.3.
Механизм повреждения менисковМеханизм повреждения менисков различается в зависимости от условий,при которых он происходит: разрыв может произойти во время занятий спортом(например, футболом, горными лыжами, регби), в быту (например, при глубокомприседании на корточки) или вообще не носить травматический характер. Висследовании Drosos GI с соавторами обнаружено, что только треть (32,4%)пациентов получили разрывы менисков во время занятий спортом, в то время какболее трети (38,8%) подобных травм произошли в быту. При этом чуть менеетрети (28,8%) пациентов не смогла назвать конкретное событие или инцидент,который привел к разрыву [51].Механизм травмы, как правило, включает в себя ротационное движение сварусным или вальгусным отклонением в сочетании со сгибанием в коленномсуставе [72].При контактных видах спорта чаще всего это не связано со столкновением ссоперником или неправильным приземлением, пациенты указывают на «однонеправильное движение».
При бесконтактных видах спорта механизмы разрывасвязаны с резким замедлением или приземлением после прыжка [134].18Огромную роль в этиологии повреждения менисков играют пол, возраст иантропометрические параметры пациента.Drosos GI с соавторами в своем исследовании обнаружили, что среднийвозраст пациентов с повреждением менисков, полученных во время занятийспортом, составляет 33 года, в быту — 41 год, а без эпизода травмы — 43 года.Согласно этим данным, спортсмены подвержены более высокому рискуповреждения менисков в целом, а дегенеративные изменения в мениске делаютего более уязвимым для травм [51].
Эти выводы подтверждают мнение другихавторов, которые говорят о том, что после 30 лет дегенеративные измененияначинают уменьшать эластичность и повышают восприимчивость менисков ктравматизации [119].Статистически доказано, что повышенный индекс массы тела (для мужчин>27,5 и для женщин >25) повышает риск разрыва мениска [58].Как известно, разрывы менисков у мужчин встречаются до 4 раз чаще, чем уженщин [51, 67, 106, 107]. Это может быть связано с анатомическими ифизиологическимиособенностямимениска,различиямивповседневнойдеятельности, уровне спортивной активности, а также выборе профессии [51].1.4 Характер повреждения менисковВ 2006 году Международное общество артроскопии, хирургии коленногосустава и спортивной медицины (ISAKOS) представило стандартизированнуюмеждународную систему документации разрывов менисков.
Эта классификацияоснована на морфологических характеристиках разрывов [79].Также была создана классификация разрывов менисков в зависимости от ихместоположения, глубины, длины, качества ткани и необходимого объемарезекции. Однако данная классификация не была повсеместно принята вортопедическом обществе [19].19При артроскопической ревизии разрывы менисков классифицируют взависимости от глубины вертикального компонента. Они могут быть полными, тоесть распространятся на полную толщину мениска, и частичными.Авторы следуют разработанной Cooper D.E. c cоавторами классификации,основанной на зонировании области повреждения [45].
В данной классификациимениски делятся на три радиальные зоны в направлении спереди–назад и четыреокруглые зоны, идущие от периферии к центру (Рисунок 9). Разрывыклассифицируются в соответствии с их морфологией и по отношению плоскостиразрыва к плато большеберцовой кости.Рисунок 9. Зоны менисков коленного сустава: радиальные зоны (А—F);округлые зоны (0—3) [45].Выделяют следующие основные типы разрывов: вертикальный продольный,дегенеративный, горизонтальный, радиальный и по типу «ручки лейки» [41, 67].Ciccoti с соавторами в 1994 году выделили в отдельную группу разрывовлоскутные, или косые (Рисунок 10) [41]. Hirschmannn с соавторами, в своюочередь, выделили в отдельную группу разрыв корня мениска [75].20Рисунок 10.
Основные типы разрывов менисков [41].1.4.1. Вертикальные продольные разрывыДанныеразрывыпроисходятмеждупродольнымиколлагеновымиволокнами, параллельно продольной оси мениска и перпендикулярно к платобольшеберцовойкости,приэтомлинияразрываравноудаленнаотпериферического края мениска (Рисунок 11) [80]. Данные разрывы чаще всеготравматического происхождения и происходят в молодом возрасте, с пикомзаболеваемости 21-30 лет.В исследовании Schepsis A.A. с соавторами данные разрывы медиальногомениска чаще всего были изолированные, а латерального — сочетались сразрывами передней крестообразной связки [138].
Частота встречаемостивертикальных продольных разрывов, по данным разных авторов, колеблется от40% до 84% [46, 111].21Рисунок 11. Продольный разрыв латерального мениска. А — МРТ правогоколенного сустава, саггитальная плоскость; Б — артроскопическая картина.В связи с тем, что данные разрывы идут вдоль коллагеновых волокон и ненарушают биомеханику коленного сустава (при отсутствии смещения фрагмента),они могут быть асимптоматичными [115]. По данным исследования В.Б.
Богатовас соавторами, оторванный фрагмент мениска при продольных разрывах впаракапсулярной зоне у детей сохраняет свою жизнеспособность до трех месяцевсо дня травмы [4]. Продольные разрывы, особенно в паракапсулярной зоне, могутбыть сшиты.1.4.2. Радиальные разрывыРадиальные разрывы идут в вертикальной плоскости и часто возникают награнице заднего рога и тела мениска и идут снаружи внутрь (Рисунок 12). Онимогут также возникать в области тела мениска у молодых пациентов. Частотавстречаемости радиальных разрывов составляет 14—15% [70, 73, 103]. Согласноисследованиям радиальные разрывы, как правило, встречаются в 11—20 лет умужчин и 51—70 лет у женщин [138, 161].
Как правило, такие разрывы носяттравматический характер [73, 103], однако есть данные, что данные разрывымогут быть получены без эпизода травмы [161].22Рисунок 12. Радиальный разрыв латерального мениска. А — МРТ левогоколенного сустава, сагиттальная плоскость; Б — артроскопическая картина.При радиальных разрывах нарушается равномерное распределение сил приосевых нагрузках. По данным некоторых авторов, данные разрывы не поддаютсясшиванию [60, 70].
Сшивание радиальных разрывов возможно, если онипростираются на паракапсулярную часть мениска, которая имеет достаточноекровоснабжение [138, 142].1.4.3. Горизонтальные разрывыГоризонтальные разрывы идут в толще мениска и параллельны платобольшеберцовой кости, они разделяют мениск на несколько слоев (Рисунок 13)[80]. Данные разрывы могут распространяться не только на область свободногокрая мениска, но также локализоваться в толще паракапсулярной части.
Онимогут произойти в любом возрасте, однако чаще всего встречаются у пожилыхпациентов, с пиком заболеваемости в 31—50 лет у мужчин и 51—60 лет уженщин [138]. Горизонтальные разрывы происходят чаще в области заднего рогамедиального мениска.23По данным иностранной литературы, данные разрывы латеральногомениска часто сочетаются с кистой мениска [127, 138]. Механизм травмыявляется вторичным, по отношению к силам, которые смещают наружную ивнутренную поверхность мениска, что ведет к его расслоению.
При данныхразрывах выполняется резекция нестабильных фрагментов мениска [138]. Однакоимеются данные о возможности сшивания горизонтальных разрывов, судовлетворительным результатом в 78% (98) случаев [93].Рисунок 13. Горизонтальный разрыв медиального мениска. А –— МРТлевого коленного сустава, коронарная плоскость; Б — артроскопическая картина.1.4.4. Комбинированные (дегеренативные) разрывыКомбинированныеповрежденияменисковхарактеризуютсямногоплоскостным характером разрыва, который идет в нескольких плоскостях,иимеютразличнуюконфигурацию(Рисунок14)[60,80].Это наиболее распространенные из всех типов разрывов, на их долю приходитсяоколо 30%. Данные повреждения чаще встречаются у мужчин в возрасте 41—50лет и 61—-70 лет у женщин. Тем не менее, атравматические, дегенеративныеразрывы можно выявить на МРТ, или при артроскопической ревизии у пациентов24в молодом возрасте.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
