Диссертация (1154909), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Данные разрывы могут быть связаны как с эпизодом травмы,так и носить постепенный, прогрессирующий характер.Рисунок 14. Комбинированный дегенеративный разрыв медиальногомениска: МРТ и артроскопическая картина.Комбинированные дегенеративные разрывы часто сочетаются с другимидегенеративными изменениями в суставе. Как правило, данные разрывы имеютминимальный шанс к заживлению, в связи с чем их не сшивают [138]. Начинаютлечение с консервативных мер, при неэффективности выполняют их резекцию[33].1.4.5. Разрывы по типу «ручки лейки».Термин «ручка лейки» происходит от проявления разрыва, при которомвнутренний смещенный фрагмент напоминает ручку, а наружный несмещенный— лейку. По форме это вертикальный или косой разрыв, идущий по направлениюот заднего рога и тела к переднему рогу, при этом внутренний фрагмент частосмещается в сторону межмыщелковой вырезки (Рисунок 15) [139].25Рисунок 15.
Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки» с вывихомвнутреннего сегмента в переднемедиальный отдел коленного сустава. А — МРТправого коленного сустава, сагиттальная плоскость. Симптом «двойной заднейкрестообразной связки» (красные стрелки); Б — артроскопическая картина.Данные разрывы часто затрагивают весь мениск, от задних до переднихотделов, но также могут повреждать лишь один или несколько сегментов.Разрывы по типу «ручки лейки» часто сочетаются с повреждением переднейкрестообразной связки [136]. Это наиболее частый вариант разрыва со смещениемразорванной части мениска [98, 158], причем медиальный мениск повреждаетсячаще, чем латеральный [49, 158].Удовлетворительные результаты при сшивании данных типов разрывовдостигают 90% [56].1.5.
История методов сшивания менисковИсследуя развитие взглядов хирургов на лечение поврежденных менисков,важно отметить, что до середины XX века чаще всего проводилась открытаяменискэктомия, то есть удаление большей части или всего мениска. Некоторые26авторы предполагали, что мениски являются рудиментарными образованиями,которые могут быть удалены без каких-либо нежелательных последствий [157].Впервые восстановление мениска было описано Annandale T. (Рисунок 16)в 1885 году, но в те времена данная процедура не получила распространенности идальнейшего развития на протяжении последующих 50 лет.Рисунок 16.
Annandale Tomas (1838—1907).Полвека спустя, в 1936 году, King D провел исследование на собаках идоказал, что дегенеративные изменения появляются после удаления мениска. Онтакже показал, что разрывы в паракапсулярной зоне мениска имеют потенциалдля заживления. [90]С 1940-х годов все больше ученых начинают более подробно изучатьфункции менисков и их влияние на коленный сустав. В докладе, прочитанном в1947 году на ежегодной сессии Американской медицинской ассоциации,Lipscomb P.R. выступал против рутинного удаления всего мениска, он заметилразницу между пациентами после частичной резекции поврежденных частеймениска и проведенной менискэктомией [100].
В 1948 году Fairbank TJ публикуетданные о влиянии удаления менисков на отдаленные изменения хряща вколенном суставе [55]. Несмотря на это для выполнения менискэктомии былодостаточно много показаний вплоть до 1960-х годов.27Со второй половины XX века начинает развиваться артроскопическаяхирургия коленного сустава, и в 1976 году выполнено первое сшивание менискапод артроскопическим контролем [77].В последние два десятилетия понимание важности мениска для коленногосустава, необходимости его сшивания, разработка и улучшение артроскопическихметодик позволили сделать гигантский скачок на пути к сохранению менисков.Стоит отметить, что не все разрывы поддаются сшиванию в связи сособенностямидегенеративныхкровоснабжения,изменений.типомЛоскутные,разрывоврадиальные,ивыраженностьюкомбинированныедегенеративные, как правило, не сшивают [95, 151].
Методика сшиванияприменяется при продольных разрывах менее трех сантиметров в длину в хорошокровоснабжаемой зоне. [53, 151].Успешность сшивания в долгосрочном периоде (более двух лет) присшивании менисков, по данным литературы, колеблется между 67% и 92%, взависимости от типа и места разрыва [133, 134, 159]. По данным Eggli S. ссоавторами, большинство повторных разрывов сшитых менисков происходили втечение первых шести месяцев после операции [53].1.6. Эволюция методов сшивания менисковВосстановление менисков прошло путь от открытого восстановления доартроскопических методик при помощи специальных инструментов и приборов.Выделяют четыре поколения методик сшивания менисков.1.6.1. Первое поколение: Открытая техникаОткрытые методики подробно описал DeHaven KE [47].
Перед открытымсшиванием мениска выполнялась артроскопическая ревизия сустава при помощи70-градусной оптики для визуализации задних отделов. При выявлении разрыва,28подходящего для сшивания, выполнялся следующий этап операции —артротомическое сшивание мениска.При сшивании медиального мениска выполнялся артротомический доступкзади от медиальной-коллатеральной связки, капсула вскрывалась вертикально.Удалялись все нестабильные фрагменты мениска (если такие имелись), ивыполнялась обработка краев разрыва кюреткой или рашпилем.Далеевыполнялись вертикальные швы рассасывающейся нитью размером 4.0. Швырасполагались на расстоянии 3—4 мм друг от друга и захватывали капсулусустава.Техника открытого сшивания латерального мениска несколько отличаетсяоттехникисшиваниямедиальногоменискаисчитаетсятруднееипродолжительнее по времени.
Это связано с анатомическими особенностями инеобходимостью работать в зоне сухожилия подколенной мышцы (Рисунок 17).Используется задне-латеральный вертикальный доступ длинной 5—6 см. Приэтом, сухожилие подколенной мышцы ограничивает визуализацию заднихотделов латерального мениска, в связи с этим щупом отводят капсулу для лучшейвизуализации при наложении швов. Обычно достаточно 2—3 швов для заднихотделов мениска.29Рисунок 17. Открытый доступ к латеральному мениску.
А -— Схемаартротомического доступа к латеральному мениску: 1 — Илиотибиальный тракт;2 — Латеральная коллатеральная связка; 3 – —Сухожилие двуглавой мышцы; 4— Малоберцовый нерв[44]; Б -— Артротомический доступ к латеральномумениску при горизонтальном разрыве (Philippe Beaufil).Систематический обзор литературы и проведенный метаанализ показывают,что открытое сшивание менисков является неудачным в 16%-—29% случаев[118].В исследовании DeHaven KE с соавторами долгосрочные результаты (неменее 10 лет) показывают «выживание» менисков, сшитых открытым способом в79% случаев [48].
Стоит отметить также, что частота повторных разрывов былавыше в сочетании с нестабильностью в коленном суставе.Открытая методика сшивания мениска была популярна и являлась эталономдо конца XX века, однако впоследствии была замещена менее инвазивнымиметодиками, выполняющимися под артроскопическим контролем.301.6.2.
Второе поколение: Техники «снаружи—внутрь» и «изнутри—наружу»Техника «снаружи – внутрь»Техника «снаружи—внутрь» чаще всего применяется при разрывахпереднего рога и тела менисков. Данная техника хорошо описана Warren RF в1985 году и была широко распространена в ортопедических кругах [160].При помощи спинальных игл, проведенных транскутанно через разрывмениска, с использованием рассасывающихся или не рассасывающихся нитей подартроскопическим контролем выполняется прошивание мениска (Рисунок 18, 20).Далеевыполняетсянебольшой доступк капсуле сустававпроекцииустановленных игл, нити завязываются на капсуле сустава.Рисунок 18. Иллюстрация сшивания разрыва мениска, техника снаруживнутрь, горизонтальные швы [135].Основным достоинством метода снаружи-внутрь является то, что дляналожения швов не требуется жесткой канюли, которая повышает рискповреждениясуставныхповерхностей.Спинальныеиглывводятпод31артроскопическим контролем, что снижает вероятность повредить суставнойхрящ.Методика«снаружи—внутрь»такжепозволяетточноопределятьположение швов в местах, к которым существует ограниченный доступ.
Данныйметод дает возможность использовать иглы малого диаметра, что облегчаетустановку вертикально расположенных швов.Существует множество модификаций узлов и методик наложения швов,таких как горизонтальные, вертикальные швы и узел Mulberri (Рисунок 19).Рисунок 19. Виды швов, используемые при методике «снаружи-внутрь»: А— вертикальный шов; Б — горизонтальный шов; В — узел Mulberri, схема; Г —узел Mulberri, артроскопическая картина [131].В прошлом с этой техникой использовались крупные узлы Mulberri, однакоони были крупнее и степень их фиксации была меньше, чем у вертикальныхшвов, которые используются сегодня [131].Основным недостатком данной техники является ограниченный доступ кразрывам в задней части менисков, так как введение иглы в этой области ставитпод угрозу окружающие структуры.Сложностью данного метода является сопоставление краев разрыва вовремя установки игл и пропускание нитей.32Осложнения встречаются довольно редко, по данным Rodeo SA ссоавторами в 3% случаев [135].
При сшивании латерального мениска возможноповреждение малоберцового нерва. Этого осложнения можно избежать присшивании мениска в положении сгибания коленного сустава под углом 90градусов и проведении иглы кпереди от сухожилия бицепса.При сшивании медиального мениска в шов может быть вовлеченподкожный нерв при прохождении иглы и/или при формировании узла накапсуле. Тщательная визуализация капсулы и трансиллюминация артроскопомпоможет избежать данного осложнения.Рисунок 20. Сшивание переднего рога медиального мениска, техникаснаружи — внутрь.
А — паракапсулярный разрыв переднего рога медиальногомениска; Б — установка иглы для проведения нити; В — установка второй иглыс нитью проводником; Г— формирование второго шва; Д— финальныйрезультат.В исследовании Morgan СD с соавторами при повторной артроскопическойревизии после сшивания менисков по технике «снаружи-внутрь» у 84% (62/74)пациентов были выявлены удовлетворительные результаты (у 65% — полное33заживление, у 19% — частичное заживление), в 16% случаев (12/74) сшиваниебыло неудачным [116]. Стоит заметить, что в 92% (11/12) случаев неудачноесшивание ассоциировалось с повреждением задних отделов медиального менискаи передней крестообразной связки, которая не была восстановлена совместно сосшиванием мениска.По данным Abdelkafy А. c соавторами и Keyhani S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
