Диссертация (1154909), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В русскоязычной литературе также зафиксированы хорошиефункциональные результаты после сшивания менисков [3, 6].6Сбиомеханической точки зрениясшиваниеменисковвлияетнастабильность коленного сустава. Так, было показано уменьшение подвижностиголени относительно бедренной кости в передне-заднем направлении послесшивания мениска [14, 37].По данным современной зарубежной литературы, до сих пор нетобщепринятогопротоколареабилитациидляпациентов,перенесшихреконструктивные операции на менисках с одномоментной пластикой переднейкрестообразной связки: имеются данные как о замедленных, так и ускоренныхпротоколах послеоперационного ведения [92, 118, 145].В русскоязычной литературе мы не встретили исследований, посвященныхвлиянию реконструктивных хирургических вмешательств наменисках ссопутствующей пластикой ПКС на функциональное состояние коленного суставав долгосрочном периоде после оперативного лечения.
Также не проводиласьоценка степени заживления сшитого мениска по данным МРТ (магнитнорезонансная томография) при одномоментной пластике ПКС.Сохранение менисков при артроскопической пластике ПКС – актуальноенаправление современной ортопедической хирургии, являющееся одним изведущих факторов в профилактике прогрессирования остеоартроза (ОА) иулучшения качества жизни данной группы пациентов.Цель работыУлучшениерезультатовповреждением менисков и ПКС.леченияпациентовскомбинированным7Задачи исследования:1.Проанализировать отдаленные результаты сшивания менисков содномоментной пластикой ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенныхсгибателей.2.Провести сравнительную оценку отдаленных результатов сшивания ирезекции менисков в сочетании с пластикой ПКС аутотрансплантатом изсухожилий подколенных сгибателей.3.Оценитьстепеньзаживленияменискапослесшиванияпривыполнении одномоментной реконструкции ПКС по данным МРТ и определитьстепень соответствия данных МРТ и клинической картины в отдаленномпослеоперационном периоде.4.Разработать протокол послеоперационного ведения пациента послесшивания мениска с одномоментной пластикой ПКС.5.Определитьпоказаниядлясшиванияменисковпометодике «все внутри».Научная новизна1.Проведена комплексная оценка результатов хирургического леченияпациентов с сочетанным повреждением менисков и ПКС.2.Стандартизированы показания к сшиванию менисков по технике «всевнутри».3.Разработанреабилитационныйпротоколприодномоментномсшивании менисков и пластике ПКС.Практическое значение результатовПрименение в клинической практике предложенных диагностических илечебныхметодикпозволяетповыситьэффективностьрезультатовхирургического лечения пациентов с комбинированными разрывами менисков иПКС.8Реализация результатов исследованияПредложенныйалгоритмлеченияпациентовскомбинированнымповреждением менисков и ПКС применяется в государственном бюджетномучреждении здравоохранения г.
Москвы «Городская клиническая больница № 31Департамента здравоохранения города Москвы», в Европейской клиникеспортивной травматологии и ортопедии (ECSTO).Положения, выносимые на защиту1.В отдаленном периоде после выполненной операции при сочетанномповреждении менисков и ПКС реконструктивные операции на менискахпоказывают лучшие результаты, чем их резекция.2.Данные МРТ не всегда коррелируют с клинической картиной вотдаленном периоде после оперативного лечения.3.Показаниями для сшивания менисков по методике «все внутри»являются продольные, продольные паракапсулярные, верхние и нижние неполныенестабильные разрывы, которые локализуются к кровоснабжаемой зоне.Апробация диссертацииОсновные положения и результаты диссертационного исследованиядоложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российскогоуниверситета дружбы народов 12 сентября 2016 года.Материалы диссертации были представлены на следующих научныхмероприятиях: 5-6 февраля 2016 г., III конгресс АТОМ, г.
Москва. 24-25 ноября 2016 г., XII конгресс Российского артроскопическогообщества с международным участием, г. Москва.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 13 научных работ, среди которых 3статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, 10тезисов в различных сборниках научных трудов.9Глава 1. Обзор литературы1.1. Анатомия менисковМениски представляют собой волокнисто-хрящевую структуру, состоящуюна 75% из воды, на 20% из коллагена (тип I — 90%, Тип II, III, V, VI),протеогликанов, неколлагеновых белков, липидов и на 2% из клеточных структур(фиброхондроцитов, фибробластов, тучных клеток, миофибробластов) [34].Особенность строения заключается в том, что коллагеновые волокна лежат вдольпродольной оси, переплетаясь с радиальными и хаотично расположеннымиволокнами (Рисунок 1).
Это позволяет менискам перераспределять осевыенагрузки, тем самым снижая ударные нагрузки на поверхность суставного хряща[39, 61, 108].Рисунок 1. Строение менискаПри продольном характере повреждения мениска плоскость разрыванаходится между продольными волокнами, волокна при этом остаютсянеповрежденными. При травматическом характере разрыва линия разрываобычно проходит в направлении радиальных либо продольных волокон.
Придегенеративныхразрывахменисковэтилинииимеютмультивекторное10направление (две и более линии вдоль проникающих волокон). Этот факт имеетбольшое значение при решении вопроса о возможности сшивания мениска.Наружняя часть менисков срастается с капсулой сустава, а внутренняя частьнаправлена в полость сустава. Верхняя поверхность менисков имеет вогнутуюформу, а нижняя — уплощенную. Передние края обоих менисков соединеныпоперечной связкой (Рисунок 2).Рисунок 2.
Анатомический препарат коленного сустава, вид сверху [163]; 1— передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 —медиальный мениск; 4 — латеральный мениск; 5 — сухожилие подколенноймышцы; 6 — медиальная коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 —передняя мениско-бедренная связка (Humphrey); 9 — поперечная межменисковаясвязка.Медиальный мениск фиксирован к капсуле сустава на всем протяжении ипоэтому менее подвижен.
Это объясняет то, что повреждение медиальногомениска встречается чаще, чем латерального [89, 96, 140, 163].Латеральный мениск равномерно распределен по ширине и имеет болееокруглую форму. Он покрывает 70% поверхности плато большеберцовой кости.Задний рог латерального мениска прикреплен к задней крестообразной связке и11медиальному мыщелку бедра посредством мениско-бедренных связок: Wrisberg(задняя мениско-бедренная связка) и Humphrey (передняя мениско-бедреннаясвязка) (Рисунок 3). Мениско-бедренные связки участвуют в уменьшении тибиофеморального контакта на латеральный мениск, а также являются вторичнымистабилизаторами голени в передне-заднем направлении. Хронический дефицитэтих связок может иметь влияние на долгосрочные результаты лечения пациентовпосле сшивания менисков [163].Рисунок 3.
Связки заднего рога латерального мениска [82]Латеральный мениск, как правило, имеет больше вариантов развития, чеммедиальный (Рисунок 4).12Рисунок 4. Дискоидный латеральный мениск. А — МРТ левого коленногосустава, саггитальная и аксиальная плоскость (красные стрелки); Б —артроскопическая картина.Впервые латеральный дискоидный мениск был описан Young R.B. в 1889году, медиальный — Cave с соавторами в 1941 году [10, 162]. Частотавстречаемости латерального дискоидного мениска — 0,4% — 17% случаев,медиального — 0.06%—0.3% случаев [149].При разрывах дискоидного мениска сшивание выполняется по стандартнойтехнике, однако при необходимости в первую очередь выполняется резекциянестабильных фрагментов [94].В области тела латерального мениска в косом направлении проходитсухожилие подколенной мышцы (Рисунок 5) [140].
При разрывах латеральногомениска на границе заднего рога и тела область разрыва находится в проекцииданного сухожилия. Имеются данные, что при сшивании разрывов в даннойлокализации возможна установка фиксатора непосредственно через сухожилие[112, 150, 156].13Рисунок 5. Сухожилие подколенной мышцы (красные метки).
Левыйколенный сустав, артроскопическая картина.Во время движений в коленном суставе оба мениска меняют своеположение. По данным некоторых авторов, расстояние смещения латеральногомениска колеблется от 9 до 11 мм, а медиального — от 2 до 5 мм. Небольшаяамплитуда движения может быть клинически значимым фактором, которыйвлияет на повышенную частоту повреждения медиального мениска [59, 104].Для лучшего понимания этиологии и механизмов повреждения менисковважно знать основные их эмбриологические особенности, а также особенностикровоснабжения.
Как латеральный, так и медиальный мениски формируются ещев начале пренатального развития [42, 76].Arnoczky S.P. и Warren R.F. [20, 21] впервые описали, что лишь 20—30%медиального мениска и 10—25% латерального мениска имеют кровоснабжение.По меньшей мере, треть каждого мениска представляет собой зону, лишеннуюсосудов. Эта зона питается синовиальной жидкостью путем диффузии.В средней трети мениск может иметь кровоснабжение, но наибольшеепитание он получает из синовиальной жидкости. Исследование кровоснабжения14менисков у подростков 14-18 лет показало, что в данном возрасте кровеносныесосуды распространяются на половину его ширины от паракапсулярной зоны [4].Кровоснабжение менисков обеспечивается капсулярными сосудами, а такжеветвями аа.
genicularis (Рисунок 6) [20, 163].Рисунок 6. Кровоснабжение мениска. А — артроскопическая картинакровоснабженияпериферическойчастимедиальногоменисказасчетпаракапсулярных сосудов (middle genicular artery) [163] (указаны зеленымистрелками); Б — постравматический сгусток крови в области паракапсулярногоразрыва заднего рога латерального мениска.В зависимости от качества кровоснабжения мениска выделяют три зоны:красную (с достаточным кровоснабжением), розовую (переходную) и белую зону,которая не имеет кровоснабжения (Рисунок 7).15Рисунок7.Микроскопиячастичеловеческогомениска,окраскагематоксилин и эозин [125].Кровоснабжение менисков имеет важное клиническое значение при выборетактики лечения, потому что сращение мениска в белой зоне невозможно.1.2. Функции менисковФункции менисков неразрывно связаны с их строением, расположением ианатомическими особенностями.Мениски являются необходимой для функционирования коленного суставаструктурой и играют важнейшую роль в распределении нагрузки, стабильностиколенного сустава, а также проприоцепции.Fairbank T.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
