Диссертация (1154909), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По данным Albertoni LJ савторами, в отдаленном периоде после операции удовлетворительные результатыбыли получены в 73% (16/22) случаев [16].Использование фиксатора Fast Fix также показывает отличные результаты упрофессиональных футболистов: 89,6% (26/29) пациентов вернулись к своейпривычной спортивной активности при сроке наблюдения не менее 5 лет [18].RapidLockФиксатор выпущен в 2001 году и состоит из рассасывающегося якоря(полимеризированной молочной кислоты или полимера полидиоксанона),которыйустанавливаетсяэкстракапсулярно,соединительногошваизрассасывающегося или нерассасывающегося материала и рассасывающегосяфиксатора в виде колпачка, который скользит по нитям, тем самым создаваякомпрессию (Рисунок 28). Фиксатор используется на прямой и изогнутой (12°или 27°) игле.43Рисунок 28.
Сшивание мениска при помощи фиксатора RapidLock. А —система для сшивания мениска RapidLock. Б — Артроскопическая картинасшивания латерального мениска системой RapidLock [28].Существуютдостаточнопротиворечивыеданныепоотдаленнымрезультатам, так, например, по данным Barber со сроком наблюдения не менее 1,5года, удовлетворительные результаты были получены у 87,5% пациентов [28].В исследовании Solheim E. с соавторами процент неудачных сшиванийсоставил 11% в течение 6 месяцев, 26% через 12 месяцев и 32% через 2 года смомента операции [144]. В другом исследовании удовлетворительные результатыполучены в 86,3% случаев [85].MaxFireДанный фиксатор представлен фирмой Biomet (Варшава).
Устройствовключает две петли и самозатягивающийся узел (Рисунок 29). При сшиваниименискафиксаторыустанавливаютсяэкстракапсулярно.Припомощиспециального направителя производится установка фиксирущих петель, послечего выполняется затягивание скользящего узла до необходимого натяжения.44Рисунок 29. Сшивание мениска при помощи фиксатора MaxFire. А —Схематическое изображение сшивания мениска системой MaxFire; Б —Фиксирующая петля; В — Кадаверное исследование, постеро-латеральный угол,установлен фиксатор MaxFire [99].Намнеудалосьнайтиопубликованныеотдаленныерезультатыиспользования данного фиксатора, однако биомеханические исследованияпоказали, что данный фиксатор уступает в физических свойствах своиманалогам[110].The Meniscal CinchThe Meniscal Cinch (Arthrex, Неаполь, Флорида, США) состоит из двухимплантатов, соединенных нерассасывающейся нитью №2.0 (Рисунок 30).Фиксатор устанавливается аналогично фиксаторам данного типа.45Рисунок 30.
Схематическое изображение сшивания мениска устройствомThe Meniscal Cinch [78].Риски осложнений, неудачного сшивания мениска, а также возможностьповреждения сосудисто-нервных структур располагают к развитию новыхтехнологий, появлению более простых и современных устройств.Известно, что за последние семь лет увеличилось количество сшиванийменисков в США [13]. В 1996 году в Соединенных Штатах было выполнено 136тысяч сшиваний менисков, однако только 3% из них были выполнены припомощи техники «все внутри».
К 2000 году количество данных операцийувеличилось до 200 тысяч, при этом техника «все внутри» использовалась в 43%случаев [68]. Все это свидетельствует о популяризации не только сшиванияменисков в целом, но и техники «все внутри».Техника «все внутри» потенциально безопаснее, технически проще, быстрееи может быть выполнена с меньшим количеством ассистентов, чем техники«снаружи—внутрь» и «изнутри—наружу».461.7.
Сшивание менисков при разрыве ПКСНесмотря на то, что сочетанное повреждение ПКС и менисков встречаетсядовольно часто, по нашим данным, лишь в 9% случаев имеются показания для ихсшивания [9].По данным многих авторов, после сшивания менисков, у пациентов ссопутствующей пластикой ПКС были получены результаты лучше, чем приизолированном сшивании менисков [12, 68, 69, 137, 152, 155, 159]. Так, висследовании Hanks G.A. c соавторами отдаленные результаты были лучше вгруппе при одномоментной пластике передней крестообразной связки и составили94% (80%) [69].В исследовании Haas A.L.
c соавторами были получены схожие результаты— 91% [68].В научной работе Abdelkafy A. с соавторамирезультаты у пациентовданной группы также были лучше, однако не было получено статистическойдостоверности [12]. Стоит заметить, что в литературных источниках имеютсяработы, где такой зависимости выявлено не было [91].Есть мнение, что это может быть связано с большим содержанием в суставефакторов роста из-за формирования каналов и резекции культи переднейкрестообразной связки [64]. Также есть предположение о влиянии замедленной иболее тщательной реабилитации после пластики ПКС на результаты сшиванияменисков [17].47Глава 2. Материалы и методы2.1.
МатериалыНаше исследование проведено на базе ГКБ № 31 г. Москва и ЕвропейскойКлиники Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO) г. Москва.В период с 2007 по 2013 год сшивание менисков было выполнено 83пациентам. 78 пациентам сшивание менисков было выполнено в сочетании спластикой передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилийподколенных сгибателей (из сухожилий m. Semitendinosus и m. Gracilis),остальным 5 пациентам выполнено изолированное сшивание мениска(ов).3 пациента получили повторную травму с повреждением трансплантата исшитого мениска. 29 пациентов не пришли на последний контрольный осмотр.Критериями включения пациентов в основную группу считались:1.Первичная операция на коленном суставе.2.Шовмениска(ов)содномоментнойпластикойпереднейкрестообразной связки.3.Отсутствие повторных травм и оперативных вмешательств на обоихколенных суставах после операции.4.Отсутствие воспалительных явлений в оперируемом коленномсуставе.5.Возможность наблюдения за пациентом не менее двух лет.Таким образом, в исследуемую группу вошли 46 пациентов (27 женщин и19 мужчин), которым было выполнено сшивание 51 мениска (27 медиальных и 24латеральных).
Пяти пациентам выполнено сшивание обоих менисков. Всепациенты из данной группы соответствовали критериям, описанным выше.48Показаниями для сшивания менисков считались:1. Локализация разрыва в кровоснабжаемой зоне;2. Продольные, продольно-паракапсулярные, верхние неполные, нижниенеполные нестабильные разрывы менисков;3. Минимально выраженные дегенеративные изменения мениска;4.
Локализация разрыва в области заднего рога и тела мениска;Принятие решения о сшивании мениска принимали интраоперационно,после тщательного осмотра и пальпации поврежденного мениска.В качестве контрольной группы были отобраны 47 пациентов (27 женщин и20 мужчин), которым в период с 2007 по 2013 годы была выполнена резекциямениска(ов) (36 медиальных и 16 латеральных) в сочетании с пластикой ПКС поаналогичной методике. Данная группа пациентов соответствовала по полу,возрасту и времени, прошедшему после операции, основной группе.Два пациента (один мужчина и одна женщина) из этой группы получилиповторную травму и разрыв трансплантата ПКС, что потребовало повторногооперативного вмешательства. Данные пациенты были исключены из данногоисследования.Критерии включения пациентов в контрольную группу:1.Первичная операция на коленном суставе.2.Резекциямениска(ов)содномоментнойпластикойпереднейкрестообразной связки.3.Отсутствие повторных травм и оперативных вмешательств на обоихколенных суставах после операции.4.Отсутствие воспалительных явлений в оперируемом коленномсуставе.5.Возможность наблюдения за пациентом не менее двух лет.49В Таблице 1 представлена разрешенная осевая нагрузка и допустимый объемдвижений в коленном суставе для обеих групп пациентов.Таблица 1.
Разрешенная осевая нагрузка и объем движений в коленномсуставе для обеих групп пациентов в послеоперационном периоде.Послеоперационные Основная группаКонтрольная группасроки/группыпациентовОсевая нагрузка1 неделябез нагрузкибез нагрузки2 неделябез нагрузки20 кг3 неделябез нагрузки40 кг4 неделя20 кгДоведение нагрузки дополной5 неделя40 кг6 неделяДоведениеРазрешенанагрузкиполнаядо нагрузкаполной7 неделя и далееРазрешена полная нагрузкаОбъем движений в коленном суставе1 неделяБез движенийБез движений2–4 неделяДо 90 градусовДо 90 градусов5–8 неделяДо 110 градусовДо 110 градусов9–12 неделяДо 135 градусовДо 135 градусовДалееПолный объем движенийПолныйдвиженийобъем502.2.
Методы обследования1.Анамнестический2.Клинический3.Рентгенография4.МРТ5.Артроскопический6.Статистический7.Анкетирование2.2.1. АнамнестическийМеханизм травмы, несомненно, имеет огромное значение в диагностикеповреждений коленного сустава, поэтому мы уделяли данному аспекту особоевнимание. Очень важно, в каком положении был пациент в момент получениятравмы, состояние коленного сустава (сгибание/разгибание), какие силыдействовали на коленный сустав. Также важно место получения травмы,например, горнолыжная трасса или спортивный зал.
Учитывали также сторонуповреждения, пол и возраст пациента. Все эти данные помогают хирургу надоклиническом этапе заподозрить те или иные повреждения коленного сустава.Во время сбора анамнеза пациенты предъявляли жалобы на дискомфортные,а также болевые ощущения в области коленного сустава, возникающие илиусиливающиесяпри физической нагрузке.Пациентыотмечали эпизодынестабильности и блокад в коленном суставе. Нередко пациенты связывалипоявление данных жалоб именно с эпизодом травмы.2.2.2. КлиническийВсе пациенты были тщательно осмотрены на дооперационном этапе, враннем послеоперационном периоде, а также на последующих контрольныхосмотрах. Проводился стандартный осмотр для коленного сустава, включающийосмотр, пальпацию, определение объема движений и проведение специальных51тестов, специфичных для повреждения связок и менисков (McMurrey, Appley,Steinman I, Steinman II, тест «переднего выдвижного ящика», тест «заднеговыдвижного ящика», Лахман-тест, Варус-стресс тест, Вальгус-стресс тест).
Впослеоперационном периоде обращали внимание на послеоперационные рубцы,их цвет, форму, а также подвижность и болезненность при пальпации.2.2.3 РентгенографияРентгенография коленного сустава является золотым стандартом вдиагностике костных повреждений, а также оценке дегенеративных измененийколенного сустава. Мы выполняли рентгенографию коленного сустава в прямой ибоковой проекциях для оценки данных показателей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
