Диссертация (1154909), страница 5
Текст из файла (страница 5)
с соавторами,применявшим данную технику, удовлетворительные результаты были получены в88% (36/41) случаев, а пяти пациентам была выполнена частичная резекцияменисков в течение года после операции [12, 88].По данным современной литературы, использование данной методикиредко приводит к осложнениям, она сохраняет актуальность при локализацииразрыва в передних и центральных отделах мениска.Техника «изнутри—наружу»Впервые данная техника была описана в 1987 году Henning CE с соавторами[74]. До появления техники «все внутри» она считалась золотым стандартом присшивании менисков.
По данной методике мениск прошивают из сустава, а узлызавязываются на внешней стороне капсулы сустава.Мениск прошивают при помощи длинных игл сиспользованиемрассасывающихся либо не рассасывающихся нитей. Использование игл сразличным изгибом позволяет размещать швы под необходимым углом и в точнозаданномместеперпендикулярным(Рисунокуглом21).вВозможностьповерхностипреимущество над другими методами сшивания.проведенияменискадаетнитейэтомуподметоду34Рисунок21.А.Иглысразличнымугломнаправлениядляартроскопического сшивания мениска при помощи техники «изнутри—наружу».Б. Использование двуствольной канюли для сшивания мениска при помощитехники «изнутри—наружу» [84].Присшиваниилатеральногоменискавозможноповреждениемалоберцового нерва, в связи с чем разрез должен быть дорзальнее латеральнойколлатеральной связки, но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра.Сшивание проводится в положении сгибания 70—90 градусов и приведения вколенном суставе.
Данное положение усиливает варусную нагрузку и усиливаетнапряжение малоберцового нерва, сухожилия икроножной и двуглавой мышц.Подкожный нерв и вена могут быть затронуты при сшивании медиальногомениска, в связи с чем доступ к медиальной капсуле сустава делается кзади отмедиальной коллатеральной связки.Для минимизации данных сосудисто-нервных осложнений используетсяретрактор для отведения и защиты мягких тканей (Рисунок 22).35Рисунок 22. Схематическое изображение сшивания мениска при помощитехники «изнутри—наружу» [109].Использованиетехники«изнутри—наружу»показываетхорошиеотдаленные результаты.
В отдаленном периоде после операции, не менее пятилет, частота неудачных результатов колеблется от 0% до 26,9% случаев [118].По данным исследования Turman KA с соавторами, данная техникаприводиткудовлетворительнымрезультатамв60—80%случаевприизолированном сшивании менисков и в 85— 90% в сочетании с реконструкциейпередней крестообразной связки [155].В систематическом обзоре, выполненном Grant JA с соавторами, невыявлено преимущества техники «все внутри» над техникой «изнутри—наружу».Клинические результаты и частота неудачных сшиваний были сопоставимы прииспользовании обоих методов [65].Техника «изнутри—наружу» на протяжении многих лет является золотымстандартом при необходимости сшивания мениска и может быть использованапри большинстве типов разрывов, подходящих для сшивания, при локализацииразрыва в области тела и заднего рога.361.6.3.
Третье поколение: «Все внутри»Morgan СD с соавторами впервые описал данный метод в 1991 году [117].Была описана канюля, через которую выполнялось наложение швов с помощьюпрошивателя. Впоследствии техника сшивания менисков под артроскопическимконтролем получила широкое распространение. Данная техника позволяетизбежать многих возможных осложнений, использования дополнительныхдоступов и портов, а также сократить время операции.Выделяют два поколения фиксаторов, используемых для сшивания менискапод артроскопическим контролем по методике «все внутри». К более раннемупоколению относят якоря, стрелы, винты, скобы и др.
Рассмотрим основныефиксаторы данного типа.Первое поколение фиксаторов «все внутри»BiostingerКомпания Linvatec (Ларго, Флорида, США) представила Biostinger в 1998году в качестве первого устройства с канюлированной низкопрофильнойголовкой. Данный фиксатор имеет фиолетовый цвет, что улучшает еговизуализацию на фоне структур в коленном суставе (Рисунок 23). Диаметрсоставляет 1,25 мм.
Фиксатор доступен в размерах 10, 13 и 16 мм и на 100%состоит из полимеризированной молочной кислоты.37Рисунок 23. А —- Фиксатор Biostringer для артроскопического сшиваниямениска [145]; Б— Артроскопическое сшивание медиального мениска припомощи данного фиксатора [27].Первые результаты использования данного фиксатора были опубликованы в2005 году, 91% удовлетворительных результатов в среднем через 26 месяцевпосле операции [29].По данным исследования Barber F.A., в среднесрочном отдаленном периодепосле операции удовлетворительные результаты были получены у 95% пациентов(45/48) [27].FastenerFastener был выпущен фирмой Mitek (Вествуд, штат Массачусетс, США) в1998 году. Данный фиксатор доступен в двух размерах: 6 и 8 мм.
Он может бытьизготовлен как из нерассасывающегося материала, так и из рассасывающегося.Данный фиксатор имеет Т-образную форму на концах изделия и имеетдугообразную форму тела (Рисунок 24). Fastener используются со специальным38устройством-пистолетом с изогнутой канюлей на конце, с углами сгибания в 12,27, и 34 градусов.Fastener уникален тем, что он является одним из немногих фиксаторов,которые могут быть использованы для сшивания паракапсулярных разрывов,поскольку его конструкция позволяет установить один конец фиксатора наповерхности мениска, а другой — с противоположной стороны капсулыколенного сустава.Рисунок 24.
Фиксатор Fastener (Mitek) для сшивания мениска.Отдаленные результаты использования данного фиксатора опубликованы вработе Laprell H. C с соавторами [97]. В пяти случаях был выявлен повторныйразрыв мениска, который потребовал повторной артроскопической ревизии. У 1пациента было выявлено повреждение суставного хряща.The Clearfix ScrewClearfix Screw также выпущен фирмой Mitek и введен в использование в1998 году. Фиксатор представляет собой канюлированный винт диаметром 2 мм идлиной 10 мм без головки. Данная особенность позволяет полностью погружатьфиксатор в толщу мениска (Рисунок 25).
Переменный шаг резьбы, 0,3 мм,позволяет дать сжатие перпендикулярно разрыву мениска. Винт состоит из39полимеризированной молочной кислоты и рассасывается в период до 18 месяцевпосле имплантации.Рисунок 25. A — винт Clearfix Screw (Mitek). Б — Продольный разрывзаднего рога латерального мениска.
В — Выполнена фиксация разрывалатерального мениска, используя винт Clearfix Screw (Mitek) [62].По данным исследований, в течение одного-трех лет после операцииудовлетворительные результаты при использовании данного фиксатора былиполучены в 82% случаев при изолированном разрыве мениска и в 100% случаевпри разрывах мениска в сочетании с реконструкцией передней крестообразнойсвязки [62].Meniscal DartКомпания Arthrex (Неаполь, Флорида, США) выпустила в 1999 годуфиксатор Meniscal Dart, который имеет низкий профиль и не имеет утолщеннойголовки. Устройство диаметром 1,3 мм и длиной 10 мм имеет двусторонниешипы, которые направлены к центру, что позволяет им обеспечить заданнуюкомпрессию и уменьшить риск миграции фиксатора (Рисунок 26).
В составданного устройства входит полимеризированная молочная кислота и другойсополимер, которые придают больше гибкости данному фиксатору. Срокрассасывания, заявленный производителем, составляет 36 недель, с сохранениемпрочности на всем протяжении.40Рисунок 26. Фиксатор Meniscal Dart (Arthrex) [145].Dart помещают поперек разрыва мениска с условием, чтобы было две точкиконтакта, после чего можно выполнить резекцию неиспользованной частификсатора.
Последние биомеханические исследования в литературе о MeniscalDart показали, что максимальная нагрузка для поломки, сопоставима с нагрузкойдля винта Clearfix [35].Несмотря на большое количество различных моделей, форм и способовустановки фиксаторов первого поколения, не все они использовались вповседневной врачебной деятельности. Однако возможно, что данные результатыпросто не были опубликованы.
Также невозможность фиксации мениска ккапсуле является недостатком многих рассмотренных выше имплантатов.Из-за сообщений о случаях послеоперационного синовита, возможнойполомки фиксатора, приводящего к повреждению хрящевого покрова, а такжерезультатов лабораторных исследований, показывающих, что эти устройствауступают по силе фиксации вертикальным матрасным швам, данные фиксаторыне получили широкого распространения [27, 29].«Все внутри»: последнее поколение фиксаторовПроблемы, обсуждаемые ранее, в сочетании с отсутствием регулируемогонатяжения привели к развитию последнего поколения фиксаторов для сшиваниямениска с использованием техники «все-внутри». Это гибкие устройства с низкимпрофилем и изготовленные на основе самозатягивающихся узлов. Они позволяют41задать необходимую компрессию и натяжение нитей фиксатора при сшиваниимениска.Fast-FixФиксатор был выпушен в 2001 году фирмой Smith and Nepphew (Андовер,Массачусетс, США). Fast-Fix содержит два 5-миллиметровых полимерныханкерных фиксатора с исходно завязанными самоскользящими швами изполиэстеровых плетеных нерассасывающихся нитей №0 (Рисунок 27).
Благодаряособенностямконфигурацииданноеустройствопозволяетнакладыватьгоризонтальные и вертикальные швы.Рисунок 27. Сшивание латерального мениска при помощи фиксатора FastFix. А — Схема сшивания мениска при помощи фиксатора Fast-Fix. Б, В —Паракапсулярный разрыв заднего рога латерального мениска (красные стрелки); Г— Этап установки фиксатора; Д — Этап затягивания нитей.Для снижения вероятности повреждения сосудов и нервов разработанспециальный ограничитель, который позволяет ввести фиксатор на необходимую42глубину, в зависимости от типа и локализации разрыва. Исследование Coen MJ ссоавторами показало, что использование ограничителя позволяет успешноизбегать потенциального повреждения сосудисто-нервного пучка и обеспечиваетвведение анкера на необходимую глубину [43].Фиксатор обеспечивает наложение вертикальных матрасных шов сэкстракапсулярным расположением анкерных фиксаторов.Опубликованырезультатыиспользованияданногофиксатора.Так,например Barret GR с соавторами при сроке наблюдения не менее 1 годаполучили удовлетворительные результаты у 81—92% пациентов в зависимости отзоны разрыва мениска [30].При исследовании результатов при сроке не менее 2,5 лет хорошиерезультаты были получены у 83% пациентов [26].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
