Диссертация (1154909), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Рекомендовановыполнение МРТ правого коленного сустава.89МРТ выполнена в день обращения на аппарате с напряжением магнитногополя 1,5Т. По данным МРТ (Рисунок 45) имеются признаки полного отрывапередней крестообразной связки от бедра, признаки продольного разрывалатерального мениска и паракапсулярного разрыва медиального мениска.
Задняякрестообразная связка прослеживается на всем протяжении, также имеютсяпризнаки наличия свободной жидкости в полости сустава.Рисунок 45. МРТ правого коленного сустава пациента К., сагиттальнаяпроекция. А — продольный разрыв латерального мениска (красная метка); Б —полный отрыв передней крестообразной связки от бедра (красная метка); В —паракапсулярный разрыв медиального мениска (красная метка).Пациентурекомендовановыполнениеоперативноголечения:артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатомиз сухожилий подколенных сгибателей, резекции/сшивания медиального илатерального менисков.Оперативное лечение выполнено через 23 дня после получения травмы.При артроскопической ревизии выявлено (Рисунок 46): полный отрывпередней крестообразной связки от бедра, нижний, неполный, нестабильныйразрыв заднего рога медиального мениска, продольный разрыв заднего рога, телалатерального мениска, хондромаляция медиального плато большеберцовой кости1ст.,хондромаляциямедиальногомыщелкабедреннойкости2ст.,хондромаляция латерального плато большеберцовой кости 2 ст., хондромаляция90латерального мыщелка бедренной кости 2 ст., хондромаляция надколенника 1 ст.,хондромаляция блока бедренной кости 1 ст.
правого коленного сустава.Интраоперационно, после визуального и пальпаторного осмотра менисковпринято решение о выполнении их сшивания.Рисунок 46. Артроскопическая картина правого коленного суставапациента К.; А – продольный разрыв латерального мениска; Б – полный отрывпередней крестообразной связки от бедра; В – нижний, неполный, нестабильныйразрыв медиального мениска.При сшивании медиального мениска: латеральный порт — обзорный,медиальный — инструментальный.Выполнили измерение необходимой глубины погружения имплантов длямедиального мениска, которая составила 16 мм, после чего выполнили сшиваниемедиального мениска при помощи одного фиксатора Fast-Fix. Стабильностьмениска проверена щупом — мениск стабилен.Перед сшиванием латерального мениска произвели смену артроскопическихпортов (медиальный — обзорный, латеральный — инструментальный).При помощи щупа определили необходимую глубину погруженияимплантов, которая составила 15 мм.После этого выполнено поэтапное сшивание латерального мениска припомощи трех фиксаторов Fast-Fix (Рисунок 47).
Стабильность мениска проверенащупом — мениск стабилен.91Рисунок 47. Артроскопические этапы сшивания латерального мениска ипластики передней крестообразной связки у пациента К.; А — этап установкипервого импланта второго фиксатора; Б — установка второго импланта; В — этапзатягивания скользящего узла; Г — срезание нити фиксатора; Д — финальныйрезультат сшивания латерального мениска; Е — трансплантат переднейкрестообразной связки.При помощи стриппера ARTHREX осуществлен забор аутотрансплантатов— сухожилий полусухожильной и нежной мышц.При помощи направителяARTHREX вбольшеберцовой кости сориентацией по задней крестообразной связке создан канал. В бедренной костипри помощи направителя для бедра из медиального порта создан канал.Затем к трансплантату из сухожилий m.
Gracilis и м. Semitendinosusфиксирован EndoButton CL (Smith & Nephew). Аутотрансплантат проведен черезканал бедренной кости с разворотом ENDOBUTTON. Дистальная частьаутотрансплантата фиксирована в большеберцовой кости при помощи BIOINTRAFIX.Общая длина аутотрансплантата составила 100 мм, диаметр — 8 мм.92Артроскопическийудовлетворительноеинтраоперационныйнатяжениетрансплантата,контрольпоказализометричноеположение,отсутствие признаков ущемления при всех углах сгибания конечности.Полость сустава обильно промыта физиологическим раствором. Оставленвакуум-дренаж Редона в суставе. Наложены внутрикожные швы. Нижняяконечность забинтована эластичным бинтом от пальцев до середины бедра.Выполнена иммобилизация коленного сустава в прямом туторе.На следующие сутки после операции удален дренаж, выполненыконтрольные рентгенограммы правого коленного сустава в двух стандартныхпроекциях.
На вторые сутки после операции пациент выписан на амбулаторныйэтап лечения. Перевязки послеоперационных ран выполнялись два раза в неделю.Швы сняты через 14 суток после операции. Контрольные осмотры проводилисьчерез 1.5, 3, 6 (Рисунок 48), 12 месяцев с момента операции.Рисунок 48. Объем движений и функция коленного сустава через 6 месяцевс момента оперативного лечения пациента К.Пациент ходил без нагрузки на оперированную нижнюю конечность тринедели, с четвертой недели разрешенная нагрузка составила 20 кг, с пятой недели93— 40 кг, с шестой недели нагрузка постепенно была доведена до полной, спостепенным отказом от костылей.Последний контрольный осмотр проведен на сроке 52 месяца с моментаоперации. При опросе по шкалам получены следующие результаты: Lysholm —100 баллов, Cincinnati — 100 баллов, IKDC — 95,4 балла.В данном случае мы имеем отличный клинический результат при срокенаблюдения 52 месяца с момента операции.Клинический пример №2Пациент Г.
31 года обратился к нам с жалобами на болезненные ощущенияи неустойчивость в коленном суставе, которые впервые появились в январе 2010года во время игры в футбол. При резком движении (ротационное движениебедра) «что-то сместилось» внутри коленного сустава. Появилась боль, отек.Первая помощь была оказана по месту травмы. В течение месяца пациент получалконсервативное лечение с применением противовоспалительных препаратов,гелей, мазей. Пациенту были выполнены рентгенограммы в стандартныхпроекциях, на которых костно-травматической патологии выявлено не было.Через один месяц после травмы пациент стал отмечать неустойчивость и болевыеощущения в правом коленном суставе, возникающие при физической нагрузке.При клиническом осмотре выявлены положительные симптомы разрываПКС, а также положительные тесты на повреждение латерального мениска,пациенту рекомендовано выполнение МРТ правого коленного сустава.На МРТ правого коленного сустава: имеются признаки полного отрываПКС от бедра, продольного разрыва латерального мениска.
Медиальный менискбез особенностей, задняя крестообразная связка прослеживается на всемпротяжении.Пациенту рекомендовано оперативное лечение: артроскопическая ревизия,санация,первичнаяпластикапереднейкрестообразнойсвязкиаутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей, резекция/сшиваниелатерального мениска правого коленного сустава.94Оперативное вмешательство выполнено в мае 2010 года (через 126 днейпослеполучениятравмы).Приартроскопической ревизииподтвержденклинический диагноз. Выявлен полный отрыв ПКС от бедра, а также продольныйразрыв заднего рога латерального мениска.Интраоперационно принято решение о возможности сшивания мениска.После смены артроскопических портов выполнено сшивание заднего рогалатерального мениска при помощи двух фиксаторов Fast-Fix по описанной ранееметодике(Рисуноккрестообразной49связкиа,б,в).Такжеаутотрансплантатомвыполненаизпластикасухожилийпереднейподколенныхсгибателей по методике, описанной ранее.
Диаметр трансплантата составил 7,5мм.Пациент прошел полный курс восстановительного лечения согласнопослеоперационным рекомендациям. На контрольном осмотре через семь месяцевпосле операции пациенту разрешено вернуться к спорту.Через 27 месяцев после первичной операции пациент получает повторнуютравму правого коленного сустава.При клиническом осмотре тесты на повреждение трансплантата переднейкрестообразной связки — отрицательные, на повреждение латерального мениска— отрицательные, на повреждение медиального мениска — положительные.Выполнена повторная МРТ правого коленного сустава, на котором подтвержденразрыв медиального мениска.Повторная артроскопическая ревизия выполнена через три дня послеобращения.При артроскопической ревизии: трансплантат передней крестообразнойсвязки состоятелен, незначительно разволокнен. Имеется комбинированныйразрыв заднего рога медиального мениска.
Состояние после сшивания заднегорога латерального мениска (Рисунок 49г). Поверхность мениска гладкая, в толщемениска отчетливо видны нити фиксатора. Выполнена проверка на стабильность— мениск стабилен. Повторных разрывов не выявлено, имеются признакиполного заживления.95Рисунок 49. Артроскопическая картина пациента Г. при первичной иревизионной операциях: А — продольный разрыв заднего рога латеральногомениска; Б — этап установки первого фиксатора (зеленая метка); В — финальныйрезультат сшивания — проверка стабильности мениска. Установлено двафиксатора Fast-Fix (зеленые метки); Г — артроскопическая картина через три годапосле первичной операции.
Полное заживление латерального мениска.Выполнена резекция заднего рога медиального мениска. Полость суставаобильно промыта физиологическим раствором, послеоперационные раны ушиты.Наложены асептические повязки.Послеоперационныйпериодпротекалбезособенностей.Пациентуразрешена полная нагрузка на правую нижнюю конечность с первых суток послеоперации. Выполнялись перевязки послеоперационных ран один раз в два дня.Швы сняты через 12 суток после операции.Последний контрольный осмотр проведен через 62 месяца после первичнойоперации (через 35 месяцев после повторной артроскопической ревизии).При клиническом осмотре: объем движений 0—0—130, справа=слева.Тесты на повреждение трансплантата передней крестообразной связки и менисковотрицательные.96При опросе по ортопедическим шкалам получены следующие результаты:по шкале Cincinnati — 85 баллов, по шкале IKDC — 86,2 балла; по шкале Lysholm— 100 баллов.Через 5 лет после первичной операции у данного пациента отмечаетсяотличный клинический результат, пациент ведет энергичный образ жизни ивозобновил активные занятия спортом.В связи с тем, что после повторной травмы трансплантат ПКС, а такжесшитый латеральный мениск не были вовлечены, данный пациент не былисключен из основной группы и участвовал в статистическом анализе.97Глава 6.
ЗаключениеКоленный сустав — наиболее часто травмируемый сустав опорнодвигательного аппарата человека, на его долю приходится до 50% поврежденийвсех суставов и 24% повреждений, связанных со всей нижней конечностью [8].Травмам коленного сустава подвержены люди, которые ведут активный образжизни и занимаются спортом [2, 7, 51, 57, 63, 143]. Повреждения менисковявляются наиболее распространенной причиной боли в области коленногосустава, и с каждым годом число таких повреждений растет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
