Диссертация (1154888), страница 15
Текст из файла (страница 15)
после выполнения второго этапахирургического лечения – демонтаж аппарата, погружной интрамедуллярныйостеосинтез отломков бедренной кости штифтом с блокированием (выполнен на31-е сутки от начала лечения)1024.3. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностейна втором этапе последовательного остеосинтезаК операциям второго этапа хирургического лечения во всех группахприступали при наличии достоверных признаков заживления огнестрельной раныи при отсутствии явлений остеомиелита. При наличии дефекта кожи на второмэтапе выполняли ушивание раны или пластические операции по его замещению.Следует отметить, что в первой группе 96% ран не имели признаков воспаления изаживали в течение первых двух недель, тогда как у раненых второй группыпризнаки инфицирования отмечены в 74% случаях, а сами раны заживали толькопосле 3-4 недель (Таблица 11).На данном этапе исследования выполняли сравнение длительностигоспитализации, общего срока лечения и количества осложнений.Лечение раненых в первой (основной) группе характеризовалось снижениемдлительности первого этапа в 2,9 раза.
Длительность стационарного пребываниясокращена, в среднем в 1,5 раза, по сравнению со второй группой. Так, например,у военнослужащих с ранением костей нижних конечностей – до 24,3 ± 11 дней.Отмечено уменьшение общего срока лечения раненых основной группы всреднем на 33,1% [23–28].Таблица 11 – Распределение раненых по срокам заживления раны мягких тканей(без учета закрытия дефекта кожи)срокисегментПервая группадо 14 сутдо 21 сут˃ 21 сутВторая группадо 14 сутдо 21 сут˃ 21 сутПлечо101––27Предплечье83–135Бедро13221414Голень15132218ВСЕГО4675411441034.4.
Осложнения, полученные в результате лечения раненыхс огнестрельными переломами костей конечностейКоличествозарегистрированоосложненийввменьше1,5разагруппепримененияаналогичногоаппаратаКСВПпоказателявторой(контрольной) группы. Структура выявленных осложнений на различных этапахлечения показана в Таблице 12 [23–28].Таблица 12 – Осложнения, выявленные у раненых основной и контрольной группна различных этапах леченияОсновная группа(%)Контрольнаягруппа (%)5,78,557Ложные суставы6,98,5Остеомиелит1,71,6Контрактуры смежных суставов12,016,9Вид осложненияВоспаление мягких тканей вокруг стержнейТромбоз вен конечностейОбщее количество раненых, у которых выявлены21,4 ± 1,7*32,2 ± 3,4*различные осложненияПримечание: * результат статистически значимо (р ˂ 0,05) отличается между группами.Основные осложнения первого этапа связаны с инфекцией мягких тканейвокруг стержней и возникновением флеботромбозов вен нижних конечностей.Явлений воспаления вокруг стержней аппарата КСВП у раненых основнойгруппы за период наблюдения на первом этапе лечения отмечено в 1,5 меньше(5,7%) в сравнении с контрольной группой (8,5%).
В первой группе случаивоспаления возникли у 2 раненых с огнестрельными переломами бедренной костии в 1 случае при огнестрельном переломе костей голени. Во всех случаяхвоспаления мягких тканей вокруг стержней в обеих группах выполненыповторные операции по перемонтажу и усилению конструкции АНФ. Послеповторных операций явления воспаления вокруг стержней были купированы,выполнен второй этап последовательного остеосинтеза.В период стабилизации отломков в АНФ достоверных различий междугруппами по возникновению флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей104не выявлено.
Однако, в период после демонтажа аппаратов, когда лечение былопродолжено при помощи погружных конструкций, выявлено, что флеботромбоз в1,4 раза чаще диагностировали в группе сравнения. На наш взгляд, данный фактобусловлен более длительными сроками нахождения АНФ, сроками заживлениямягкотканой раны и количеством операций у раненых данной группы. Тромбозвен нижних конечностей выявлен у 15% раненых обеих групп, из них: в 87% –поверхностных вен, в 50% – глубоких, в 39% случаях – сочетание тромбозаглубоких и поверхностных вен.Осложнения, изученные нами через 1 год после окончания лечения,выявлены у 19,5% раненых. Бóльшая часть этих осложнений была связана, понашему мнению, с применением на втором этапе последовательного остеосинтезавнешних фиксаторов в качестве окончательного вида лечения огнестрельногоперелома.
В их структуре преобладали контрактуры смежных суставов (в 12%случаях в первой группе и 16,9% - во второй). Нарушения процесса консолидации(ложные суставы) отломков костей верхней и нижней конечностей в основнойгруппе составили 5,2% и 1,7%, в контрольной группе – 6,9% и 1,6%,соответственно, от всех раненых, обследованных через 1 год после окончаниялечения. Остеомиелит в области ранения развился у 1 раненого в каждой из групп(1,7% и 1,6%, соответственно).4.5. Результаты лечения раненых с огнестрельными переломамикостей конечностейВ ходе анализа данных, полученных путем тестирования раненых,отмечены высокие показатели удовлетворенности окончательным результатомлечения у пациентов с повреждениями костей верхних конечностей.
Отличные ихорошие результаты у таких раненых отмечены в 81,8% основной группы и 72,2%– контрольной (Таблица 13).105контрольная(n=59)основная(n=58)ГруппанаблюденияТаблица 13 – Тестовая оценка результатов лечения пациентов с ранениями вверхние конечностиЛокализация раненияРаздел оценкиопросникафункциональнаяоценкадополнительнаяоценкафункциональнаяоценкадополнительнаяоценкаКатегория оценкирезультатаотличные и хорошиеудовлетворительныенеудовлетворительныеотличные и хорошиеудовлетворительныенеудовлетворительныеотличные и хорошиеудовлетворительныенеудовлетворительныеотличные и хорошиеудовлетворительныенеудовлетворительныеВСЕГОплечо(n=11) (%)предплечье(n=11) (%)%81,818,2–81,818,29 / 81,81 / 9,11 / 9,19 / 81,82 / 18,281,813,74,581,818,2––/––плечо(n=9) (%)77,822,2–77,822,2–предплечье(n=9) (%)66,722,211,166,733,3–72,222,25,672,227,8–При изучении данных анкет раненых с повреждениями нижних конечностейв основной группе выявлено 83,5% отличных и хороших результатов, вконтрольной группе таких пациентов было почти на 12% меньше (Таблица 14).Таблица 14 – Тестовая оценка результатов лечения пациентов с ранениями внижние конечностиГруппанаблюденияосновная(n=58)ГруппанаблюденияКатегория оценкирезультатаотличные и хорошиеудовлетворительныенеудовлетворительныеКатегория оценкирезультатаотличные и хорошиеконтрольнаяудовлетворительные(n=59)неудовлетворительныеЛокализация ранениябедро (n = 17) (%)голень (n = 19) (%)88,278,911,815,7–5,2Локализация ранениябедро (n = 19)голень (n = 22)78,963,610,531,810,54,5ВСЕГО%83,513,75,2ВСЕГО71,221,17,5При изучении анатомо-функциональных и рентгенологических результатовлечения получено 85,3 ± 1,7% отличных и хороших результатов в основнойгруппе и 66,8 ± 0,8% – в контрольной группе.106При экспертной оценке результатов проведенного лечения годными квоенной службе признаны 80,5±5,2% раненых первой (основной) группы, что на19,5±2,1% военнослужащих больше аналогичного показателя группы сравнения.Результаты лечения раненых при помощи стержневого аппарата изкомплекта КСВП демонстрируют следующие клинические примеры.Клинический примерРаненый В., 37 лет, поступил в ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко МинобороныРоссии через 1,5 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное пулевое ранениелевой нижней конечности с оскольчатым переломом большеберцовой кости внижней трети (Тип перелома: 42.С3 (АО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson)). Состояниераненого средней степени тяжести (26 баллов по шкале ВПХ-СП). Через 3 часапосле ранения выполнена операция: первый этап последовательного остеосинтеза– ПХО огнестрельной раны и остеосинтез отломков стержневым аппаратомнаружной фиксации из комплекта КСВП (Рисунки 58, 59). Длительностьналожения аппарата КСВП составила 14 минут. Операцию выполнилитравматолог и хирург со стажем работы менее 10 лет. Применена многояруснаямногоплоскостнаяконструкцияаппаратаКСПВ.Приизмерениирентгенпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализациисоставило 83,5%.
Длительность первого этапа – 9 суток. На девятые суткивыполнен второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппаратанаружной фиксации, интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием,наложение вторичных швов на огнестрельную рану (Рисунок 60). Проведеновзвешивание демонтированной системы наружной фиксации – масса аппаратасоставила 380 г. Послеоперационный период протекал благоприятно, ранызажили первичным натяжением. Через 4,5 месяцев после ранения переломконсолидирован, опороспособность конечности восстановлена.По даннымопросника LEFS (Binkley M. и соавт., 1999) функциональный результат оцененкак хороший (70 баллов из 80) (Рисунок 61). Военнослужащий продолжил службу107в рядах ВС РФ без изменения категории годности.
Общая длительностьпребывания в стационаре – 35 суток. Общий срок лечения – 4,5 месяца [23–28].а)б)Рисунок 58 – Рентгенограммы раненого В., 37 лет: а) до фиксации КСВП, б) послевыполнения ПХО и наложения АНФ108Рисунок 59 – Внешний вид огнестрельной раны голени на 6 сутки после ранения,сегмент фиксирован стержневым аппаратом наружной фиксации и комплектаКСВПРисунок 60 – Рентгенограммы раненого В., 37 лет, после выполнения операциивторого этапа – демонтажа аппарата наружной фиксации, интрамедуллярногоостеосинтеза отломков большеберцовой кости (9-е сутки после ранения)109а)б)Рисунок 61 – Результат лечения раненого В. через 12 месяцев после ранения. а)рентгенограммы, б) функция нижней конечностиКлинический примерРаненый С., 28 лет, поступил в ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко МинобороныРоссии через 2 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное пулевое ранениелевой нижней конечности с многооскольчатым переломом средней третибедренной кости (тип перелома 32.С3 (АО/ASIF) 3a (Gustilo-Anderson)).Состояние раненого при поступлении оценено как тяжелое (30 баллов по шкалеВПХ-СП).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
