Диссертация (1154888), страница 14
Текст из файла (страница 14)
К. Гуманенко (1995)[41] и способами работы с элементами аппарата, описываемыми в литературе[43]. После предоперационного планирования выбирали форму конструкции АНФи собирали его основные узлы (Рисунок 39).После выполнения ручной репозиции отломков и предварительнойразметки мест введения стержней, позиционировали предварительно собраннуюконструкцию аппарата КСТ-1 к сегменту конечности. Затем последовательновыполняли аналогичные, выполняемым при использовании АНФ КСВП, действияпо хирургическому доступу к кости. Через отверстие втулки фиксационного узлавводили сверло и формировали канал в кости диаметром 3,5 мм, после чего,88вводили стержень.
Ползуны фиксационного узла регулировали по плоскостивведения стержня и положению всей конструкции аппарата на сегменте, стерженьфиксировали затягиванием бокового болта, узел фиксировали затягиванием всехгаек. Аналогичные действия выполняли с введением остальных стержней(Рисунок 40).Рисунок 39 – Предварительная сборка аппарата КСТ-1Рисунок 40 – Иммобилизация отломков большеберцовой кости при еёогнестрельном переломе одноплоскостным аппаратом из комплекта КСТ-1894.2. Применение стержневого аппарата КСВП на первом этапепоследовательного остеосинтеза при лечении раненыхс огнестрельными переломами костей конечностейВсе операции выполняли бригадами врачей по 2 человека.
В исследованииучаствовали 6 операционных бригад.Основные данные, полученные при анализе результатов лечения на первомэтапе двухэтапной тактики контроля хирургических повреждений (DCS) споследовательным остеосинтезом отломков поврежденных костей, представленыв Таблице 9.Из особенностей следует отметить, что операции по фиксации отломковстержневым аппаратом КСВП в основной группе в 53,44% случаях выполнялиболее молодые врачи, чем в контрольной группе. Однако, в той же группеприменение более сложных форм конструкций стержневого аппарата наружнойфиксации отмечено в 2 раза чаще. В зависимости от опыта и квалификациибригады оперирующих врачей в этой группе применяли конструкции отрамочных до треугольных моделей (46,55 ± 2,36% от всех операций), т.е.наиболее устойчивые и обеспечивающие наибольшую стабильность фиксацииотломков.контрольнаяосновнаягруппаТаблица 9 – Основные результаты исследований первого этапа леченияСрокипервогоэтапалечения(дн)7,7 ± 0,58,22 ± 0,758,69 ± 0,798,08 ± 0,65**Кол-вослучаев(ед)Кол-восегментов(ед)ФормаконструкцииАНФ (кол-воплоскостей)Кол-вослучаеврепозиции(%)Времяоперации(мин)TITITIXITIIXII2718131,14 ± 0,071,05 ± 0,011,15 ± 0,083,6 ± 0,23*,**1,16 ± 0,021,3 ± 0,07100 ± 2,394 ± 2,176 ± 1,823,25 ± 2,1523,27 ± 2,1625,53 ± 2,5ИТОГО581,12 ± 0,062,36 ± 0,15**93 ± 2,0**23,77 ± 2,3**TITI311,09 ± 0,031,09 ± 0,05*,**67 ± 1,645,59 ± 4,223,41 ± 1,3TIXI161,06 ± 0,011 ± 0,00855 ± 1,354,43 ± 4,923,43 ± 1,2TITII121 ± 0,0081 ± 0,00852 ± 1,1738,91 ± 3,6ИТОГО591,06 ± 0,011,05 ± 0,01**57 ± 1,4**47,5 ± 4,4**23,75 ± 1,623,49 ± 1,4**СоставбригадыПримечания: * результат статистически отличается внутри группы; ** результат статистическиразличается в ряду между группами.90В среднем, у раненых основной группы, были использованы аппаратыперекрывающие 2-3 плоскости (см.
Таблица 9). При этом в контрольной группебригадойболееопытныхтравматологовсложныеформыконструкцийстержневых аппаратов практически не использованы (2% от всех установленныхаппаратов).В основной группе в 93 ± 2% случаях удалось добиться корректногоположения отломков. При анализе репозиции в основной группе выявлено, чтовсе случаи неудовлетворительного положения отломков встречались припереломах бедренной кости (у 5 раненых).
В группе контроля репозициясостоялась в 57 ± 1,4% случаев. Некорректное положение отломков встречалось вравной мере на всех сегментах конечностей.В группе применения аппарата КСВП длительность этапа операции, вовремя которого выполняли внеочаговый остеосинтез отломков, во всех случаяхсоставляла одинаковые значения – 23,77 ± 2,3 мин.
Необходимо снова отметить,что более опытные хирурги в 46,55 ± 2,36% применяли более сложную итрудоемкую конструкцию стержневого аппарата, нежели врачи из бригады сменьшим стажем работы. В контрольной группе фиксация отломков аппаратомКСТ-1 длилась в среднем 47,5 ± 4,4 мин, что на 23,73 ± 1,7 мин больше(р = 0,035), чем в основной группе, при этом большинство конструкций былипростыми одноплоскостными системами [23–28].Лечение раненых в первой (основной) группе характеризовалось снижениемдлительности первого этапа хирургического лечения в среднем в 2,9 раза (до 8,08суток; р = 0,04) в сравнении с аналогичным показателем контрольной группы.При анализе рентгенпрозрачности конструкции стержневых аппаратовпользовалисьвышеописаннойметодикойподсчетадоступныхполейвизуализации.
Удалось проанализировать 68,37% рентгенограмм от общейчисленности пролеченных раненых (80 случаев: по 40 рентгенограмм каждойгруппы). Проведен анализ рентгенограмм, полученных при рентгеновскомисследовании перед началом второго этапа двухэтапного последовательного91остеосинтеза. Анализировали рентгенограммы сегмента в двух проекциях(переднезадняя и боковая проекции). При сравнении результатов исследованияпользовались средним арифметическим значением общей площади полейвизуализации на рентгенограммах в двух проекциях сегмента. За счетрентгенпрозрачных и легких штанг из углепластика сложная, часто многояруснаяполиплоскостная конструкция аппарата КСПВ при рентгенографии оказалисьинформативнее на 24,9 ± 0,9 % в сравнении с рентгенограммами раненых саппаратами КСТ-1 (р ˂ 0,05) [23–28] (Таблица 10).Таблица 10 – Рентгенпрозрачность стержневых аппаратов внешней фиксации восновной и контрольных группах на первом этапе лечения№п/п1Основнаягруппа87,3Контрольнаягруппа56,2№п/п21Основнаягруппа87,3Контрольнаягруппа58,8282,557,22284,262,1379,662,52381,456,5484,365,22483,163,2581,162,22582,162,1683,959,52685,352,7784,953,42780,555,2886,553,92885,358,9981,1522984,355,21086,259,13085,253,51183,960,53180,562,31285,762,43285,561,21387,561,73382,562,11480,559,93487,165,31582,459,2358463,51681,553,73685,251,41784,960,83788,552,61880,454,13884,151,61983,556,43983,558,52083,561,44084,551,283,56 ± 3,2*58,565 ± 1,7*Применение: * результат статистически значимо различается между группами.92Применение аппарата КСВП на первом этапе многоэтапного лечениядемонстрирует следующий клинический пример.Клинический примерРаненый Р., 25 лет, поступил в ГВКГ им.
Н. Н. Бурденко МинобороныРоссии через 2 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное пулевое ранениеправого бедра с оскольчатым переломом бедренной кости в средней трети (типперелома: 32.В2 (АО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson) (Рисунки 41–44).Рисунок 41 – Внешний вид раненого Р., 25 лет при поступлении(конечность иммобилизирована шиной Дитерихса)Состояние раненого при поступлении средней степени тяжести (26 балловпо шкале ВПХ-СП).
Через 4 часа после получения ранения выполнена операция:первый этап последовательного остеосинтеза – первичная хирургическаяобработка огнестрельной раны, остеосинтез отломков стержневым аппаратомнаружной фиксации из комплекта КСВП (Рисунок 45). Операцию выполнялитравматологи со стажем работы от 10 до 15 лет. Длительность этапа операции пофиксации отломков аппаратом составила 17 минут. Во время операциидостигнуто удовлетворительное положение отломков (репозиция состоялась)(Рисунок 46). Применена рамочная модель аппарата с полиаксиальным введением93стержней Шанца (Рисунок 47).
Вес конструкции составил 770 г. При измерениирентгенпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализациисоставило 86,2%. Длительность первого этапа лечения – 7 дней. За этот периодраны мягких тканей ушиты и заживают первичным натяжением, признаковвоспаления вокруг стержней не выявлено (Рисунки 48–50). Выполнен второй этаппоследовательного остеосинтеза [23–28].Рисунок 42 – Внешний вид входного отверстия огнестрельной раныпри поступлении94Рисунок 43 – Внешний вид выходного отверстия огнестрельной раныпри поступленииРисунок 44 – Рентгенограмма бедра при поступлении раненого Р., 25 лет:огнестрельный перелом бедренной кости95Рисунок 45 – Внешний вид бедра после операции ПХО и остеосинтезабедренной кости рамочной конструкцией стержневого аппарата КСВПРисунок 46 – Рентгенография области перелома после остеосинтеза аппаратомКСВП (рентгенпрозрачность 86,2%)96Рисунок 47 – Стержни аппарата КСВП проведены полиаксиально(вид в аксиальной плоскости снизу вверх)Рисунок 48 – Место введения стержня через 9 дней после операции остеосинтезааппаратом КСВП (признаков воспаления вокруг стержней нет)97Рисунок 49 – Внешний вид раны от входного отверстия пули через 7 дней –рана заживает первичным натяжениемРисунок 50 – Внешний вид раны от выходного отверстия пули, ушита на 7-е суткиСледующий клинический пример иллюстрирует первый этап леченияраненого с огнестрельным переломом бедра при помощи стержневого аппаратаКСТ-1.98Клинический примерРаненый М, 32 лет, поступил в ГВКГ через 3 часа после ранения сдиагнозом: Огнестрельное осколочное ранение правой нижней конечности впереломов бедренной кости в нижней трети (Рисунок 51) (тип перелома: 33.В2(AО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson)).
Через 4 часа после ранения выполненаоперация: первый этап последовательного остеосинтеза – ПХО огнестрельнойраны и остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом из комплекта КСТ-1.Остеосинтезвыполненодноплоскостнымаппаратомнаружнойфиксации(Рисунок 52). Операцию выполнили травматологи со стажем работы более 10 лет.Стержни введены полиаксиально, однако длительность операции составила 40минут.Рисунок 51 – Рентгенограммы раненого М. при поступлении99Рисунок 52 – Внешний вид бедра после операции ПХО огнестрельной раны,остеосинтез отломков бедренной кости аппаратом КСТ-1В результате операции достичь репозиции отломков в переднезаднейпроекции не удалось (Рисунок 53).
При измерении рентгенпрозрачностиконструкции абсолютное число полей визуализации составило 68,6%. С третьихсуток фиксации аппаратом отмечены явления воспаления вокруг стержней(Рисунок 54).Рисунок 53 – Рентгенограммы области огнестрельного переломапосле остеосинтеза аппаратом КСТ-1 на первом этапе лечения100Рисунок 54 – Явления воспаления в области выхода стержней аппарата КСТ -1на 3-и сутки после операцииПринято решение о перемонтаже аппарата наружной фиксации с цельюусиления стабильности конструкции при помощи комбинации аппарата КСТ-1 сэлементами аппарата КСВП (Рисунки 55, 56). На первом этапе лечениявыполнено 4 хирургических вмешательства. После операции пермонтажааппарата явления воспаления вокруг стержней были купированы, раны в областивходного и выходного отверстия зажили. Длительность первого этапа составила31 день.
Общий вес аппарата наружной фиксации составил 1120 г.Рисунок 55 – Внешний вид бедра раненого М. после операции фиксациибедренной кости комбинированным аппаратом (с целью увеличения жесткостиконструкции) 30-е сутки после первой операции101Рисунок 56 – Внешний вид бедра раненого М. Выходное отверстие огнестрельнойраны перед демонтажем аппарата и погружного остеосинтезаВыполнен второй этап последовательного хирургического лечения –демонтажаппаратанаружнойфиксации,интрамедуллярныйостеосинтезотломков гвоздем с блокированием [23–28] (Рисунок 57).Рисунок 57 – Рентгенограммы раненого М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
