Диссертация (1154882), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Маркер – медиана, «ящик» - верхний инижний квартили, «усы» - минимум и максимум; * - различия по сравнению созначениями, зафиксированными на скрининге (визит -5) значимы, p<0,05(критерий Вилкоксона для зависимых групп).При оценке качества жизни с помощью вопросника SF-36 выявленоулучшение физического компонента здоровья, статистически значимое навизитах 4 и 5, когда сумма баллов составляла 43,3 (33,2-60,38) балла и 48,7(32,6-59,8)соответственно,посравнениюс41,5(32,0-50,8)баллов,зафиксированным на визите -5 (рисунок 28).65**45Физический компонент здоровья SF-36, баллы60555045403530252015-5236Номер визитаРисунок 28.
SF-36 физическое здоровье. Маркер – медиана, «ящик» верхний и нижний квартили, «усы» - минимум и максимум; * - различия посравнению со значениями, зафиксированными на скрининге (визит -5)значимы, p<0,05 (критерий Вилкоксона для зависимых групп).88Не выявлено статистически значимого улучшения психологическогокомпонента здоровья (рисунок 29).Психологический компонент здоровья SF-36, баллы70656055504540353025-523456Номер визитаРисунок 29. SF-36 психическое здоровье.Клинический пример 2Пациент – мужчина 79 лет, рост 183 см, вес 103 кг, ИМТ 30,8.
Впервыепочувствовал боли в левом коленном суставе около года назад, последлительной физической нагрузки. С тех пор беспокоит отек в областиколенного сустава, болевой синдром, хруст при движениях и тугоподвижностьсустава по утрам. Передвигается пациент при помощи трости, прихрамывая налевую нижнюю конечность. Пациент так же отмечал усиление болей приподъеме или спуске по лестнице. Лечился самостоятельно, прием НПВС нанезначительное время снижал болевой синдром.
В анамнезе у пациента болезньОсгуд-Шляттера в юношеском возрасте.На момент обращения пациента в клинику уровень боли в коленномсуставе равнялся 6 баллов по ВАШ, KOOS: 48 баллов, KSS: 62/68 балла, SF-36(физическийкомпонент здоровья):48,6балла,SF-36(эмоциональныйкомпонент здоровья): 64,0 балла. При осмотре отмечался отек мягких тканей вобласти коленного сустава, выбухание верхнего и боковых заворотов, боль припальпации в проекции медиальной суставной щели и медиального мыщелкабедра, боль в области надколенника, хруст при движении, ограничение объемадвиженийвколенномсуставевкрайнихположениях,сгибательная89контрактура. Сгибание – 115 градусов, разгибание 180 градусов.
Оськонечности не изменена. На рентгенограммах левого коленного суставаотмечается сглаживание суставной поверхности и начальные признакиобразование краевого остеофита медиального мыщелка бедра, неравномерноеснижение высоты медальной суставной щели, заострение межмыщелковыхвозвышений.При проведении МРТ исследовании было диагностированахондромаляция суставной поверхности медиальных мыщелков бедренной ибольшеберцовых костей, а также надколенника. В передних отделахнагружаемойповерхностимедиальногомыщелкабедраопределяласьхондральная язва размером до 1,4*1.3см.
В режиме PD+FS отмечались очагиотека костной ткани в области медиального мыщелка бедренной ибольшеберцовой кости незначительного размера. В полости сустава скопилосьумеренное количество избыточной жидкости. Также отмечалось наличиедегенеративных повреждений переднего рога медиального мениска Stoller 2.Пациенту была проведена санационно-диагностическая артроскопия коленногосустава, подтверждена хондромаляция суставной поверхности медиальныхмыщелков бедренной и большеберцовых костей 3ст, наличие хондральной язвыв передних отделах медиального мыщелка бедра, дегенеративный разрывпереднего рога медиального мениска. Выполнена экономная резекция мениска,обработка краев хондральной язвы холодно-плазменным аблятором. Черезмесяц после артроскопии, согласно протоколу исследования, пациентке быловыполнено внутрисуставное введение СВФ.
Общее количество клеток СВФсоставило 450*10в6, общее количество ядросодержащщих клеток составило54*10в6, жизнеспособность клеток 98%.Положительная динамика наблюдалась с 3 визита, отмечалось улучшениесостояния коленного сустава при физикальном осмотре, при анализе данныхоценочных шкал и проведении УЗИ коленного сустава.Намоментокончанияисследованиябылиотмеченыследующиерезультаты: Пациент существенно повысил степень активности. Болевойсиндром по ВАШ уменьшился до 2, KOOS вырос до 80 баллов, KSS до 85/8790баллов, объем движений увеличился до сгибания -125 градусов, разгибание –180 градусов.
Уменьшился отек мягких тканей области коленного сустава, больпри пальпации в проекции медиальной суставной щели значительно снизилась.Объем бедра на уровне средней трети увеличился на 2см. При проведении УЗИотмечалось снижение жидкости в области верхнего заворота и уменьшениетолщины синовиальной оболочки в верхнем завороте с 15,2мл и 0,15см на 2втором визите и 5,2мл и 0.1см на 6 визите соответственно (рисунок 30)При анализе данных МРТ, полученных на 6 визите отмечалосьуменьшение количества свободной внутрисуставной жидкости с умеренного донезначительного количества. Полностью исчезли очаги отека костной ткани вобласти медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой кости.
Размерыхондральнойязвынеизменились,ноисчезлипризнакиизмененийсубхондральной кости в области язвы, исчез очаг отека подлежащей костнойткани, и поверхность дефекта покрылась тканью по качеству МР сигналасхожей с хрящевой. Также увеличилась толщина хрящевой ткани нанагружаемой поверхности мыщелка бедренной и большеберцовой костей вмедиальном отделе с 3,21мм до 4,69мм, в латеральном отделе с 4,64 до 5,79мм.(рисунок 31).При анализе рентгенограмм левого коленного сустава динамики неотмечается (рисунок 32) .АБРисунок 30.
УЗИ области верхнего заворота коленного сустава.А- на 2 визите- обем жидкости 15,2мл, толщина синовиальной оболочки0,15см, Б – на визите 6- объем жидкости 5,2мл, толщина синовиальнойоболочки 0,1см.91АВДЖБГЕЗИКРисунок 31. МРТ пациента на -5 и 6 визитахА, В, Д, Ж, И – визит -5, Б,Г,Е, З, К - визит 6.
А, Б – SAG T1 – исчезлипризнаки повреждения субхондральной кости в области хондральной язвы иповерхность язвы покрылась тканью по качеству МР сигнала, совпадающей схрящевой. В,Г, - COR PD+FS полностью исчез очаг отека костной ткани вобласти хондральной язвы. Д,Е – COR T1 увеличась толщина хряща намедиальных мыщелках бедренной и большеберцовой кости.92Ж,З SAG T1 – увеличилась толщина хряща на латеральных мыщелкахбедренной и большеберцовой кости.
И, К – исчез отек костной ткани вмедиальном мыщлеке беденной и большоеберцовой кости.АРисунок 32.БРентгенография коленного сустава на момент окончанияисследования. А- прямая Б- боковая проекции.933.3Пациенты с ОА 3 степенДанные физикального обследованияПри осмотре пациента в положении стоя и оценке вальгусной и варуснойдеформации, Genu recurvatum, заднего подвывиха голени, подколенной кистыникакой динамики не отмечалось.При осмотре пациента в горизонтальном положении отмечаютсяследующие результаты.Ни у одного пациента не было выявлено каких-либо изменений кожи вобласти коленного сустава ни на скрининговом визите, ни на протяжении всегоисследования.При оценке припухлостей (выпот, бурсы, жировые подушки) наскрининговом визите у большей части пациентов отмечалось наличие выпота вполости сустава, выбухание верхнего и боковых заворотов, увеличениежировой подушки по периферии надколенника 7 (70,0%), у 3 (30,0%) этипатологические изменения выявлены не были.
По завершении исследованияпроцентное соотношение изменилось следующим образом – симптомы,выявленные при скрининге, остались лишь у 5 (50,0%) пациентов, в то времякак у 5 (50,0%) они отутствовали.При измерении окружности бедра на уровне средней трети, отмечаетсяприрост 3,8% (1,5%-4,2%).У большинства пациентов отмечается локальная нормотермия мягкихтканей области коленного сустава, как на момент скрининга, так и приокончании исследования.При оценке крепитации во движений в коленном сустава, она отмечаетсяу 7 (70,0%) пациентов. На момент окончания исследования количествопациентов с крепитацией сохранялось.94При оценке объема активных и пассивных движений пациентов ссгибательной контрактуры не отмечалось, у 5 (50,0%) пациентов быларазгибательная контрактура с углом сгибания 110° (90-125). На моментокончанияисследованиятолькоу2(20,0%)пациентовотмечаетсяразгибательная контрактура с углом сгибания 120° (110-130).
Увеличениеобъема движений считается статистически значимо (р-0.05) на визите 6 посравнению со скрининговым.Болезненность бедренно-надколенникового сочленения составляла 5,0(3,0-6,0) баллов по ВАШ на -5 визите. Выявлено статистически значимое(p<0,05) снижение выраженности боли при пальпации в области надколенникана 6 визите до 3,0 (1,0-4,0) баллов по ВАШ.Выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение выраженности болипри пальпации бедренно-большеберцового сочленения и проекции суставнойщели на стороне поражения, оцененной по ВАШ, на третьем визите, когда онасоставляла 4,0 (4,0-6,0) баллов по сравнению со значениями, выявленными прискрининге 6,0 (6,0-7,0 баллов), выраженность боли продолжала снижаться напротяжении всего периода наблюдения, составляя на шестом визите 2,0 (1,04,0) балла (рисунок 33).Выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение выраженности болипри пальпации периартикулярных тканей на стороне поражения, оцененной поВАШ, на третьем визите, когда она составляла 3,0 (3,0-4,0) баллов посравнению со значениями, выявленными при скрининге 5,0 (4,0-6,0) баллов),выраженность боли продолжала снижаться на протяжении всего периоданаблюдения, составляя на шестом визите 2,0 (1,0-4,0) балла (рисунок 34).95Боль при пальпации бедренно-большеберцового сочлениения,баллы987**6*5*43210-1-523456Номер визитаРисунок 33.
Динамика показателей интенсивности боли по ВАШ припальпации бедренно-большеберцового сочленения. Маркер – медиана, «ящик» верхний и нижний квартили, «усы» - минимум и максимум; * - различия посравнению со значениями, зафиксированными на скрининге (визит -5)значимы, p<0,05 (критерий Вилкоксона для зависимых групп).Боль при пальпации периартикулярных тканей, баллы876*54***4563210-1-523Номер визитаРисунок 34.Динамика показателей интенсивности боли по ВАШ припальпации периартикулярных тканей. Маркер – медиана, «ящик» - верхний инижний квартили, «усы» - минимум и максимум; * - различия по сравнению созначениями, зафиксированными на скрининге (визит -5) значимы, p<0,05(критерий Вилкоксона для зависимых групп).При пальпации в области подколенной ямки на момент скрининга кистаБеккера определяется у 3 пациентов, на момент окончания исследования96Беккера обнаруживалась у такого же количества пациентов, никакой динамикиизменения степени болевого синдрома выявлено не было.Энтезопатия коллатеральных связок на момент скрининга отмечалась у 4(40,0%) пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
