Диссертация (1154882), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Например, в одной из работ показана большая эффективностьобогащенной тромбоцитами плазмы по сравнению с гиалуроновой кислотойпри их внутрисуставном введении по показателям боли в коленном суставе,оцененной по шкале ВАШ и сумме баллов по шкале IKDC (International KneeDocumentation Committee score) [Cole 2017]. В другом исследовании показана114более высокая эффективность внутрисуставного введения мононуклеаровкостного мозга по сравнению с гиалуроновой кислотой [Goncars 2017].Вместе с тем, сведений о сравнительных исследованиях эффективностиприменения СВФ и других клеточных продуктов при ОА в доступнойлитературе нет.Особое внимание при восстановлении структур и тканей организмауделяется ММСК.
Источником ММСК в организме взрослого человека можетслужить красный костный мозг, жировая ткань, синовиальная оболочка,слизистая оболочка десны, надкостница и мышцы. Выбор жировой ткани какисточника ММСК является наиболее привлекательным, ввиду простотыпроцедуры забора биоматериала (липосакция по м\а), большим объемомзабираемого биоматериала и высоким процентным содержанием клеточныхагентов в липоаспирате. (Zuk et al., 2002). В свою очередь конечный клеточныйпродукт после обработки липоаспирата можно получить, либо выделяя икультивируя ММСК в специальной среде, либопровести процедуруферментации жировой ткани и получить некультивируемый клеточный продукт- СВФ.Несмотря на хорошие результаты, технология лечения, основанная наприменении культивированных ММСК, имеет серьезное ограничение: дляполучения клеточного продукта необходим этап культивирования клеток вспециальнойлабораториивстерильныхусловияхвсоответствиисрекомендациями профессиональных сообществ и требованиями надлежащихпрактик [de Giloramo 2016, Lee 2015, Nakagami 2005, Pak 2017].
Поскольку вбольшинстве стран мира культивированные клеточные продукты должны бытьзарегистрированы по процедуре, схожей с регистрацией лекарственныхсредств, то многие исследователи ориентируются на СВФ, которая может бытьполучена в одноразовой закрытой системе «у постели» больного и применена врамкаходнойрассматриватьхирургическойприменениеСВФпроцедуры.какТакоймедицинскуюподходпозволяетманипуляциюилиотдельную медицинскую услугу, а с учетом значительного содержания в115составе СВФ ММСК – позиционировать ее как альтернативу терапиикультивированными клеточными продуктами. В дополнении к вышесказанномунеобходимо принимать во внимание тот факт, что большинство авторовуказывают на возможность изменения кариотипа нативных ММСК, при ихдлительном культивировании in vitro в виде монокультуры, и при введении их вцелевую ткань или среду организма, возможно образование неопластическихпроцессов и новообразований. А также, учитывая риск контаминации культурыклеток во время культивирования различным бактериями и инфекционнымиагентами, что может привести к возникновению инфекционного процесса вцелевом суставе, после инъекции в него культуры клеток.
Кроме того,необходимость добавлять растворы антибиотиков к культуре клеток, которые,могут привести к возникновению нежелательных побочных реакции со стороныколенного сустава. Поэтому с целью повышения безопасности проводимыхманипуляций выбор падает на применение минимально-манипулированногоклеточного продукта, в виде СВФ.Результатынастоящегоклиническогоисследованияподтверждаютбезопасность внутрисуставного введения СВФ при лечении ОА, о чемсвидетельствует отсутствие серьезных нежелательных явлений и реакций увсех включенных в протокол больных.Эффективностьпродукталокальнойподтверждаетсявнутрисуставнойрезультатамиинъекциинастоящегоклеточногоклиническогоисследования.При проведении физикального осмотра в положении стоя и оценкевальгусной и варусной деформации, Genu recurvatum, заднего подвывихаголени, подколенной кисты динамики не отмечалось.
Это объясняется тем, чтоклеточная терапия влияет на метаболические процессы на молекулярномуровне, и не способна затронуть макро-изменения конечности. У большейчасти пациентов отмечалась положительная динамика при оценке наличиявыпота в полости сустава, выбухании верхнего и боковых заворотов,увеличение жировой подушки по периферии надколенника на 6 визите по116сравнению с -5. Данные явления говорят о снижении воспаления и улучшенииметаболических процессов в полости коленного сустава. При измерении объемабедра на уровне средней трети, также отмечается положительная динамика.
Этообусловлено улучшением функционального состояния коленного сустава иповышением уровня физической активности. Причем у мужчин прирост болеевыражен, чем у женщин, ввиду большей физической нагрузки и болеевыраженным развитием мышц бедра, а также меньшей толщиной слояподкожно-жировойклетчатки.Приоценкеколичествапациентовскрепитацией во время движений динамики не наблюдалось, так как данноеявления вызвано макроизменениями коленного сустава и клеточная терапия наних повлиять не способна.
У большинства пациентов отмечалось увеличениеобъема движений в коленном суставе, в основном за счет увеличения угласгибания. Причем у пациентов 1 и 2 группы данный прирост значительно выше,чем у пациентов 3 группы. Это объясняется тем, что сгибательная контрактурау пациентов с низкими степенями артроза на визите -5 вызвана болевымсиндромом, отеком окружающих мягких тканей и скоплением свободнойжидкости в полости сустава, на контрольном визите данные симптомырегрессировали и объем движений увеличился.
У пациентов же 3-й группысгибательная контрактура помимо вышеперечисленных симптомов вызванадеформацией суставных поверхностей и общими изменениями капсульносвязочного аппарата коленного сустава, из-за длительно существующегоограничения движений. Поэтому устранение воспаления и отека окружающихтканей не приводит в существенному увеличению амплитуды движений.При пальпации области коленного сустава отмечалось снижение болевогосиндрома, оцененного по ВАШ.
Причем у пациентов с 1 и 2 степенью артрозаотмечалась выраженная положительная динамика со 2 визита и наблюдалась напротяжении всего периода наблюдений. У пациентов с 3 степенью артрозаулучшения наблюдались с 3 визита, и у части пациентов на 6 визите болевыеощущения возвращались. Такая выраженная динамика у пациентов с низкимистепенями артроза объясняется тем, что помимо повреждения суставного хряща117боль была вызвана повреждениями менисков. На ранних визитах снижениеболевого синдрома обусловлено менискэктомией, а на более поздних визитах стойкимснижениемвоспалительногопроцессавколенномсуставе,восстановлением хрящевых дефектов и общим увеличением толщинысуставного хряща, что согласуется с данными УЗИ и МРТ. У пациентов 3йгруппы повреждение менисков носило дегенеративный характер и поэтомумассивного вмешательства при артроскопии не требовалось, поэтому болевойсиндром снижался после реализации всех эффектов СВФ на более позднихвизитах.
Возобновление болевого синдрома у части пациентов на 6 визитепроисходит из-за прекращения действия СВФ, на фоне недостаточнойрегенерации хрящевой ткани и общих патологических изменений коленногосустава.У части пациентов 3 группы на визитах 2-6 отмечалось появленияболезненности в проекции сухожилий Hamstring мышц и возникновениесиндрома подвздошно-большеберцового тракта.
Эти данные согласуются сданными, полученными при УЗИ. Это были пациенты с выраженнойдеформацией оси конечности (более 4-5 градусов). И данные симптомывозникали после снижения общего болевого синдрома и возрастания нагрузкина коленный сустав.Основным параметром, оцениваемом при УЗИ было наличие свободнойжидкости в верхнем и боковых заворотах коленного сустава, ее количество иконсистенция, а также толщина синовиальной оболочки в указанных областях.Эти данные давали представление о степени воспалительного процесса вколенном суставе и динамике его изменений.У части пациентов на ранних визитах после введения СВФ синовиальнаяжидкость была негомогенной и в ней отмечалось наличие гиперэхогенныхвключений.
Предположительно это был сгустки крови, оставшиеся послеартроскопической санации коленного сустава и проведения процедурывведения СВФ в полость коленного сустава. На 6 визите данные явления ненаблюдались ввиду полного лизиса сгустков крови.118При анализе данных о толщине синовиальной оболочки, количествесиновиальной жидкости и положительной динамики данных параметров с 3визита можно прийти к выводу, что воспалительный процесс в полостиколенного сустава значительно снижается после введения СВФ у всехпациентов, не зависимо от степени артроза и возраста пациента и сохраняетсяна протяжении 8-12 недель (4-5 визиты).
Однако у части пациентов 3 группы на6 визите объем синовиальной жидкости возрастает по сравнению с визитами 2и 3. Отрицательная динамика к 6 визиту позволяет судить о нестойкостипротивовоспалительного эффекта СВФ у пациентов с артрозом 3 ст. Данноенаблюдение объясняется тем, что у пациентов с легкой степенью артроза инебольшими локальными повреждения суставного хряща удается достичьполного восстановления хрящевого дефекта и, следовательно, устранитьпричину воспаления в полости сустава. А у пациентов с сильнымидегенеративно-дистрофическими изменениями коленного сустава не удаетсядостичь полного восстановления и, следовательно, воспалительный процессвозобновляется по мере прекращения действия СВФ.
Стоит также отметить,что у части пациентов 3 группы увеличение объема внутрисуставной жидкостина фоне уменьшения толщины синовиальной оболочки говорит не столько овозобновлении воспаления, сколько о перегрузке сустава из-за недостаточногорегенеративного эффекта СВФ.У пациентов с кистой Беккера отмечается уменьшение ее объема начиная с3 визита и наблюдается положительная динамика на протяжении всего периоданаблюдений в 1й и 2й группах. Данная динамика соответствует динамикеснижения объема жидкости в полости верхнего заворота, и свидетельствует оснижении воспалительного синдрома в суставе. У части пациентов 3й группыобъем кисты Беккера к 6 визиту возвращается к значениям 2 визита, чтосвидетельствует о подтверждении закономерностей, изложенных выше.У части пациентов из 3 группы при проведении УЗИ были обнаруженыпризнаки тендинита и энтезопатии коллатеральных связок коленного сустава.Это согласуется с данными физикального обследования и данными МРТ, и119говорит о возникновеннии несерьезной нежелательной реакции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
