Диссертация (1154882), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Причемпризнаки тендинита коллатеральных связок возникали только у пациентов скраевыми остеофитами мыщелков большеберцовой кости и наибольшиеизменения отмечались в точке контакта коллатеральной связки с остеофитом.Оценка динамики изменения данного параметра – увеличение количествапациентов с тендинитами на 3 и 4 визитах объясняется снижением болевогосиндрома, увеличением объема движений и возрастающей нагрузкой на сустав.Вышеперечисленное приводит к повышению нагрузки на коллатеральныесвязки и возникновению воспаления и разволокнения в месте контакта связки состеофитом.При проведении МРТ исследования у всех пациентов 1 и 2 группыотмечалось снижение объема внутрисуставной жидкости на 6 визите посравнению с 1, в 3й группе данное явление наблюдалось лишь у 50%пациентов.
Данные МРТ согласуются с данными, полученными при УЗИ ифизикальном осмотре и свидетельствуют о снижении воспалительногосиндрома в 1 и 2 группах, и о недостаточном эффекте СВФ и перегрузкесустава у пациентов 3 группы. При оценке стороны поражения в 1 и 2 группахнаружные и внутренние отделы сустава поражались с одинаковой частотой ихондромаляция была более выражена на мыщелке бедренной кости, так какосновной причиной разрушения хрящевой ткани служило повреждениеменисков.
В 3 группе преобладало поражение медиальных отделов, чтосогласуется с превалированием варусной деформации коленного сустава впопуляции. Степень хондромаляции и минимальная толщина хрящевой тканибыла примерно одинаковой во всех группах. Количество пациентов схондральными язвами и их размеры также равномерно распределены по всемгруппам.
При сравнении МРТ на -5 и 6 визите у большинства пациентов 1 и 2группы отмечается увеличение толщины суставного хряща в контрольныхточкахприразныхстепеняххондромаляции,уменьшениеплощадихондральных язв и покрытие их поверхности тканью, по качеству МР сигналасоответствующей хрящевой. В 3 группе лишь у 50% пациентов отмечается120положительная динамика при анализе данных МРТ.
У половины пациентовотмечается истончение толщины хряща и увеличение площади хондральныхязв, без признаков покрытия их какой-либо тканью. Вероятнее всего этонаблюдается ввиду выраженных склеротических изменений субхондральнойкости и недостаточным питанием образующейся хрящевой ткани. Так жебольшинство пациентов с отрицательной динамикой имели избыточную массутела, выраженную деформацию оси конечности (варусная деформация – менее3 градусов, вальгусная- более 11) и нарушение функции коленного суставабеспокоило их на протяжении длительного промежутка времени (более 3 лет).Те пациенты, у которых отмечалась положительная динамика по данным МРТкак правило имели умеренную массу тела, и у них отсутствовала выраженнаядеформация оси конечности.При МРТ коленного сустава в режиме PD+FS основной объем костнойткани в состоянии отека находился в области хондральных язв или очаговхондромаляции.
У большинства пациентов 1 и 2 группы объем очаговуменьшился с большого до малого или с незначительного до полногоотсутствия. Данный эффект объясняет нормализацию кровообращения иисчезновения признаков перегрузки костной ткани мыщелков бедренной ибольшеберцовойкостей.Даннаядинамикасогласуетсясданными,полученными при физикальном обследовании и опросниками. В группепациентов с ОА 3 степени, у которых отмечалась положительная динамика повсем показателям объем костной ткани уменьшился или остался без изменений.У пациентов 3 группы с отрицательной динамикой объем костной ткани всостоянии отека либо не изменился, либо увеличился. Это свидетельствует оперегрузке данных участков сустава и прогрессировании патологическогопроцесса. У этих же пациентов отмечался субхондральный склероз разнойстепени выраженности.При оценке состояния коллатеральных связок признаки тендинитаприсутствовали у всех пациентов 3 группы с краевыми остеофитами мыщелков121большеберцовой кости.
У остальных пациентов признаков тендинита ненаблюдалось.При анализе состояния менисков наиболее масштабные повреждения типаStoller 3a и Stoller 3b отмечались у пациентов 1 и 2 группы, и как правилоносили посттравматический характер. У большинства пациентов 3 группыповреждения менисков относились к Stoller 2 и носили дегенеративныйхарактер.При анализе рентгенограмм выраженных изменений между скрининговыми контрольным визитом не отмечалось. Это объясняется невозможности СВФповлиять на макрохарактеристики коленного сустава. А отсутствие измененийв высоте суставной щели в латеральном или медиальном разделе объясняетсявыполнениемрентгенограммнаразличныхаппаратахисразныммасштабированием.
У большинства пациентов 3й группы с отрицательнойдинамикой течения заболевания и возникновением нежелательной реакции ввиде тендинита коллатеральных связок отмечалось отклонение оси конечностиот нормы более чем на 5 градусов и образование краевых остеофитов набольшеберцовой кости, а также субхондральный склероз.При анализе функциональной шкалы KOOS отмечалась выраженнаяположительная динамика с 3 визита у пациентов всех групп.
При оценке шкалыKSS 1 часть – статистически значимая положительная динамика с 3 визита, приобщей оценке – с 4 визита. При анализе выраженности боли по ВАШ –положительная динамика со 2 визита. Необходимо отметить, что припроведении сравнения изменений асболютных значений данных опросников упациентов всех 3 группотмечается сходный прирост показателей.
Этосвидетельствует о способности СВФ оказывать терапевтический эффектнезависимо от стадии ОА. Однако у части пациентов 3 группы на 6 визитеотмечается снижение баллов по ВАШ на фоне отсутствия динамики пофункциональным шкалам. Полученные данные согласуются с данными,полученными при физикальном обследовании и проведении УЗИ и МРТисследований. Это свидетельствует о том, что на ранних сроках наблюдений122(до4визита)улучшениифункцииколенногосуставаобусловленопротивовоспалительным действием СВФ и снижинеием болевого синдрома, ана более поздних сроках наблюдения, когда противовоспалительный эффектснижается- регенерацией хрящевой ткани коленного сустава.
Соответсвенно упациентов 3 группы, у которых по тем или иным причинам регенерации хрящане произошло, на поздних сроках наблюдения функциональные результатыостаются без изменений или снижаются.Таким образом, можно заключить, что внутрисуставная инъекция СВФявляется эффективным способом лечения ОА различных степеней. Однакооднозначного мнения как относительно механизма терапевтического действия,так и относительно того, какая клеточная популяция считается основной дляреализации эффекта, еще не сформировалось [Pak 2017]. При этом существуетряд теорий терапевтического действия самих ММСК.
Клинический эффектможет достигаться за счет паракринного действия ММСК – выработкизначительного числа ростовых факторов и цитокинов [Cai 2007, Nakagami2005]; также он может достигаться за счет прямого графтинга ММСК и ихдифференцировки в различные специализированные виды клеток, в том числехондроциты [Mizuno 2008, Ong 2013] или за счет одновременной реализацииэтих механизмов – секреции ММСК цитокинов, стимулирующих, в том числекак дифференцировку резидентных клеток, так и дифференцировку самихММСК в тканеспецифические прогениторные клетки [Caplan 2006, Yeo 2013].По нашему мнению, клинический эффект локального введения СВФсвязан не только с наличием в ее составе ММСК, но и других клеточныхпопуляций, которые также вносят весомый вклад в репарацию хрящевой ткани.Присутствие в составе клеточного продукта тканевых макрофагов, эндотелия идругих клеток в условиях активной секреции ММСК ростовых факторовспособствуеткупированиювоспалительныхреакций,стимуляциинеоангиогенеза, уменьшению выраженности склеротических изменений.123ВЫВОДЫ1.
Применение стромально-васкулярной фракция из жировой тканиприводитквосстановлениюхондральныхдефектовнанагружаемыхповерхностях мыщелков бедренной и большеберцовой костей, и способствуетпокрытию поверхности дефекта тканью по качеству МР-сигнала сопоставимойс хрящевой у 100% пациентов с ОА 1 и 2 степени и у 50% пациентов с ОА 3степени.
Также СВФ увеличивает толщину суставного хряща по периферииочага хондрального дефекта на бедренной кости на 30,7%, с 2,6 (2,4-3,15)мм. до3,4 (2,75-3,45)мм. у пациентов с ОА 1степени. На 22,2% с 1,8 (1,5-2,2)мм, до2,2 (1,6-2,4)мм на большеберцовой кости, на 31,5% с 1,9 (1,5-2,6)мм, до 2,5 (2,13,4)мм на бедренной кости у пациентов с ОА 2 степени. На 23,5% с 1,7 (1,02,2)мм.
до 2,1 (1,8-2,4)мм на большеберцовой кости, и на 30,0% с 1,3 (1,21,5)мм. до 1,7 (0,8-2,0) на бедренной кости у пациентов с ОА 3 степени.2. Применение внутрисуставной инъекции СВФ у пациентов с ОА разныхстепеней оказывает выраженный терапевтический эффект в течение всегопериода наблюдения:У пациентов с ОА 1 степени отмечается увеличение окружности бедра науровне средней трети на 8,2%, снижение болевого синдрома, оцененного поВАШ с 5,0 до 0,0 баллов.
Улучшение функции коленного сустава, оцененнойпо шкале KOOS с 65 до 88 баллов, по шкале KSS (1 часть) с 54,5 до 82,0 баллов,KSS (2 часть) с 70,0 до 100,0 баллов. А также отмечается улучшение качестважизни, оцененного по шкале SF-36 с 42,4 до 49,9 баллов.У пациентов с ОА 2 степени отмечается увеличение окружности бедра науровне средней трети на 7,1%, снижение болевого синдрома, оцененного поВАШ с 6,0 до 1,0 балла.
Улучшение функции коленного сустава, оцененной пошкале KOOS с 50 до 60 баллов, по шкале KSS (1 часть) с 67,0 до 90,0 баллов,124KSS (2 часть) с 50,0 до 80,0 баллов. А также отмечается улучшение качестважизни, оцененного по шкале SF-36 с 41,5 до 48,7 баллов.У пациентов с ОА 3 степени отмечается увеличение окружности бедра науровне средней трети на 3,8%, снижение болевого синдрома, оцененного поВАШ с 7,0 до 2,0 баллов. Улучшение функции коленного сустава, оцененнойпо шкале KOOS с 50 до 78 баллов, по шкале KSS (1 часть) с 50,0 до 82,0 баллов,KSS (2 часть) с 60,0 до 80,0 баллов.
А также отмечается улучшение качестважизни, оцененного по шкале SF-36 с 32,1 до 44,5 баллов.3. Клетки, входящие в состав СВФ способны оказывать выраженныйпротивовоспалительный эффект на ткани коленного сустава. Это выражается вуменьшении болевого синдрома, оцененного по ВАШ с 5,0 до 0,0 баллов упациентов с ОА 1 степени, с 6,0 до 1,0 балла у пациентов с ОА 2 степени и с 7,0до 2,0 баллов у пациентов с ОА 3 степени. Уменьшении толщины синовиальнойоболочки и объема внутрисуставной жидкости оцененными при проведенииУЗИ с 0,17см до 0,07см и 7,8мл до 1,0мл у пациентов с ОА 1 степени, с 0,25смдо 0,1см и 9,0мл до 2,0мл у пациентов с ОА 2 степени, с 0,16см до 0,12см и7,2мл до 4,0мл у пациентов с ОА 3 степени соответственно.
Отмечаетсяуменьшение количества пациентов с трабекулярным отеком костной тканисреднего объема на 30,7% и малого объема на 27,0% в первой группе.Уменьшение количества пациентов с трабекулярным отеком костной тканинебольшого объема на 24,0%, и большого объема – на 4,0% во второй группе.Уменьшение количества пациентов с трабекулярным отеком костной тканибольшого объема на 20,0% в третьей группе.4.ВнутрисуставноевведениеСВФоказываетвыраженныйтерапевтический эффект у пациентов с любой степенью ОА при наличиихондромаляции суставных поверхностей и хондральных дефектов.
У пациентоввсех групп была выявлена положительная динамика при проведениифизикальногообследования,анализеданныхлабораторныхиинструментальных методов исследования и анализе данных опросников.Причем степень выраженности эффекта была одинакова у пациентов всех125групп. Однако к окончанию исследования у пациентов с ОА 1 и 2 степениудалось достичь практического полного выздоровления, в то время как упациентов с ОА 3степени болевой синдром и нарушение функции по-прежнемусохранялись, но степень их выраженности значительно снизилась.5. У всех пациентов с ОА 1 и 2 степени достигнут хороший клиническийэффект, не зависимо от состояния коленного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
