Диссертация (1154882), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При осмотре отмечался отек мягких тканей в области коленногосустава, боль при пальпации в проекции латеральной и медиальной суставныхщелей, ограничение объема движений в коленном суставе в крайнихположениях, сгибательная контрактура. Сгибание – 115 градусов, разгибание175 градусов. Так же отмечалась вальгусная деформация оси конечности. Нарентгенограммах левого коленного сустава отмечается образование краевыхостеофитов на мыщелках бедренной и большеберцовой костей с латеральной имедиальной стороны, субхондральный склероз, преимущественно на мыщелкахбольшеберцовой кости, неравномерное снижение высоты суставной щели,заострение межмыщелковых возвышений. Также отмечалась вальгуснаядеформация конечности с углом отклонения 12 градусов.
При проведении МРТисследовании было диагностирована хондромаляция суставной поверхностилатеральных мыщелков бедренной и большеберцовых костей, а такженадколенника. На нагружаемой поверхности латерального мыщелка бедраопределялась хондральная язва размером до 0.6*1.0см. В полости суставаскопилось незначительное количество избыточной жидкости.проведенасанационно-диагностическаяартроскопияПациентке былаколенногосустава,подтверждена хондромаляция суставной поверхности латеральных мыщелковбедренной и большеберцовых костей 3ст, дегенеративный разрыв переднегорога латерального мениска.
Через месяц после артроскопии, согласнопротоколу исследования, пациентке было выполнено внутрисуставное введениеСВФ. Общее количество клеток СВФ составило 75,6*10в6, общее количествоядросодержащщих клеток составило 8,4*10в6, жизнеспособность клеток 94%.На 2 визите через 7 дней после введения СВФ отмечалось снижение боли на 1балл по ВАШ, по остальным опросникам динамики не отмечалось. Прифизикальном осмотре какой-либо динамики не отмечалось.
При УЗИ коленного105сустава в полости верхнего заворота определялось минимальное количествосиновиальной жидкости, толщина синовиальной оболочки до 0,07см, признакинезначительных воспалительных изменений в месте крепления латеральнойколлатеральной связки к большеберцовой кости (рисунок 44).АБВГЖЗДЕРисунок 44. УЗИ области верхнего заворота коленного сустава.А- 2 визит. Верхний заворот. - обем жидкости 15,2 мл, толщинасиновиальной оболочки 0,15см Б- место крепления связкиВ- 3 визит. Верхний заворот. - обем жидкости 10,2 мл, толщинасиновиальной оболочки 0,12см Г- боковой заворот.Д- 4 визит.
Верхний заворот. - обем жидкости 8,2 мл, толщинасиновиальной оболочки 0,10 см Е- место крепления коллатеральной связки Ж- 6визит. Верхний заворот. – жидкость не определяется, толщина синовиальнойоболочки 0,10 см З- место крепления коллатеральной связки106На последующих визитах отмечалось улучшение состояния пациентки, какпри физикальном осмотре, так и по данным оценочных шкал. Однако начиная с3 визита на фоне общего улучшения функции коленного сустава, пациенткасталаотмечатьпоявлениеболейвобластикреплениялатеральнойколлатеральной связки к мыщелку большеберцовой кости. При осмотре ипроведении УЗИ был диагностирован тендинит коллатеральной связки вобласти ее контакта с остеофитом мыщелка большеберцовой кости.
Такжеотмечалась боль в области крепления сухожилий Hamstring. При последующихвизитах отмечалось сохранение симптомов тендинита, и УЗИ признаковутолщения синовиальной оболочки и скопления незначительного объемажидкости в области верхнего заворота, на фоне улучшения функции коленногосустава (рисунок 44).Появление тендинита коллатеральной связки иэнтезопатии сухожилий Hamstring мышц свидетельствовало о возникновениинежелательного явления вследствие перегрузки из-за возросшей нагрузки насустав.Намоментокончанияисследованиябылиотмеченыследующиерезультаты: Пациентка повысила степень активности и вернулась к прежнемуобразу жизни.
Болевой синдром по ВАШ уменьшился до 4, KOOS вырос до 80баллов, KSS до 85/87 баллов, объем движений увеличился до сгибания -125градусов, разгибание – 175 градусов. Уменьшился отек мягких тканей областиколенного сустава, боль при пальпации в проекции суставных щелей снизиласьс 6 до 4 быллов. Объем бедра на уровне средней трети увеличился на 1см Нафоне приема НПВС в течении 10 дней купировались симптомы тендинитаколлатеральной связки при физикальном осмотре.
При проведении УЗИотмечалось снижение жидкости в области верхнего заворота и уменьшениятолщины синовиальной оболочки в верхнем и латеральном заворотах до 0.07 и0.11соответственно.Такженеобнаруживалосьпризнаковтендинитаколлатеральной связки в месте ее контакта с остеофитом.При оценке рентгенограмм в прямой и боковой проекции никакихизмененийнеотмечалось(рисунок45)ПрисравненииМРТданных,107полученных на 6 визите, по сравнению со скрининговым отмечалосьувеличение толщины хондрального слоя в латеральных отделах с 2,1мм до 3,8мм, на суставной поверхности надколенника с 2,38 до 3,25мм, полноевосстановление хондральной язвы на нагружаемой поверхности латеральногомыщелка, и исчезновение признаков отека подлежащей костной ткани.(рисунок 46). Так же отмечалось снижение количества внутрисуставнойжидкости и незначительные признаки воспаления в месте контакта латеральнойколлатеральной связки с остеофитом.АБРисунок 45.
Рентгенограмма коленного сустава на момент окончанияисследования в прямой (А) и боковой (Б) проекции.108АБВГДЕЖЗРисунок 46. Данные МРТ (клинический пример 3)А, В, Д, Ж, И – визит -5, Б, Г, Е, З, К - визит 6.А, Б, В, Г - МРТ COR T1 увеличение толщины хряща на нагружаемыхповерхностях мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Д, Е – МРТSAG T2 полное восстановление дефекта хрящевой ткани и подлежащейкостной ткани в передних отделах латерального мыщелка бедра; Ж, З– МРТCOR PD+FS – увеличение толщины суставной щели в латеральных отделах.1093.4 Сравнение эффективности у пациентов с разной степенью ОАПри проведении сравнения данных функциональной шкалы KOOS упациентов с ОА 1, 2 и 3 степеней определяются статистически значимыеразличия на визитах 2, 3, 5 и 6 (рисунок 47).Рисунок 47.
Изменение значения KOOS по сравнению с исходным, баллы.* различия значимы по сравнению с группой 1 (U-критерий Манна-Уитнидля независимых групп). Красный столбик- ОА 1 степени, синий- ОА 2степени, серый – ОА 3 степени.При проведении сравнения данных функциональной шкалы KSS часть 1 упациентов с ОА 1, 2 и 3 степеней определяются статистически значимыеразличия на визитах 5 и 6 (рисунок 48).При проведении сравнения данных функциональной шкалы KSS часть 2 упациентов с ОА 1, 2 и 3 степеней определяются статистически значимыеразличия на визитах 3, 4, 5 и 6 (рисунок 49).При проведении сравнения изменения интенсивности боли по ВАШ упациентов с ОА 1, 2 и 3 степеней статистически занчимых различий неопределяется (рисунок 50).110Рисунок 48.
Изменение значения KSS часть 1 по сравнению с исходным,баллы. * различия значимы по сравнению с группой 1 (U-критерий МаннаУитни для независимых групп). Красный столбик- ОА 1 степени, синий- ОА2 степени, серый – ОА 3 степени.Рисунок 49. Изменение значения KSS часть 2 по сравнению с исходным,баллы. * различия значимы по сравнению с группой 1(U-критерий МаннаУитни для независимых групп) ** различия значимы по сравнению сгруппой 2 (U-критерий Манна-Уитни для независимых групп). Красныйстолбик- ОА 1 степени, синий- ОА 2 степени, серый – ОА 3 степени.111Рисунок 50. Изменение интенсивности боли по ВАШ по сравнению сисходным, баллы.
* различия значимы по сравнению с группой 1(Uкритерий Манна-Уитни для независимых групп). Красный столбик- ОА 1степени, синий- ОА 2 степени, серый – ОА 3 степени.112Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕОстеоартроз коленного сустава является наиболее часто встречаемымхроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата. (Vos et al., 2012).Во всем мире ОА страдает более 250 миллионов человек. (Hunter et al., 2014;).Согласно данным Мировой Организации Здравоохранения (World HealthOrganization (WHO) ОА коленного и тазобедренного суставов является 11-йведущей причиной инвалидности и показывает тенденцию к росту (Lohmander,2013). Демографическая тенденция к старению населения, индекс массы тела ипол являются прямыми факторами риска развития ОА. Кроме того, чрезмернаямеханическая нагрузка, интенсивная физическая активность, наряду снедостаточным питанием, являются факторами, способствующими дегенерациисустава (Yucesoy et al., 2015).
К сожалению, на данный момент нет способовранней диагностики и полного излечения ОА.На ранних стадиях заболевания лечение ОА проводится как правилоконсервативно, основной целью терапии является снижение болевого ивоспалительногоприходитсясиндромов.прибегатьнеэффективностиединственнымтакойспособомкПомереболеетерапии,помочьпрогрессированияинвазивнымнаконечныхпациенту,заболеванияпроцедурам.стадияхснизитьИпризаболеванияболевойсиндром,восстановить функцию конечности и повысить качество жизни являетсяоперативное лечение. С целью повышения эффективности борьбы с ОА внастоящее время ортопедическим сообществом большое внимание уделяетсяранней диагностике ОА. Поэтому благодаря своевременной диагностике ОА внастоящий момент становится все больше пациентов с ОА коленного сустава 12 степени (Karsdal et al., 2014).
Для лечения ОА коленного сустава в стадиях,предшествующихвыраженномунарушениюфункцииконечности,враспоряжении клиницистов имеется широкий набор методов с доказанной113эффективностью, таких как внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислотыи глюкокортикоидов. Эти малоинвазивные методики способны купироватьсимптомызаболеванияиулучшитьфункциюконечностилишьнаограниченный промеж времени. В долгосрочном периоде наблюденийприменения этих методов сложно признать вполне удовлетворительными, чтообуславливает необходимость разработки новых способов лечения [Domergue2016, Lohmander 2013, Mizuno 2008]. Помимо временного снижения болевогосиндрома и восстановления функции конечности, более сложной задачейявляется восстановление уже поврежденных структур сустава, главнымобразом хрящевой ткани.
Поэтому на сегодняшний день усилия ортопедовнаправленынаразвитиерегенеративноймедицинысприменениемперсонифицированного клеточного продукта и стволовых клеток.Для восстановления структур и тканей коленного сустава могутприменятся различные клеточные продукты. К ним относится богатаятромбоцитами плазма крови, аутологичные хондроциты и мезенхимальныестволовые клетки различного происхождения. При выборе применяемойметодики должен учитываться ряд факторов: степень инвазии и сложностьпроцедуры при заборе биоматериала, объем манипуляций, необходимых дляподготовки клеточного продукта и эффективность данной процедуры.Соответственно предпочтение должно отдаваться той методике, при которойбудет достигнута максимальная эффективность при минимальной сложностипроведения процедур забора и подготовки биоматериала.К настоящему времени завершено несколько сравнительных исследованийэффективности гиалуроновой кислоты и продуктов регенеративной медициныпри ОА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
