Диссертация (1154873), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Поэтому комплексная терапия остройкровопотери, важной составляющей которой является инфузионная коррекциягиповолемии, должна быть направлена на компенсацию нарушенийметаболизма.261.3. Роль инфузионной терапии в коррекции гиповолемии ипредупреждении острой почечной и печеночной недостаточностипри острой кровопотереВосполнение потерянного ОЦК с помощью кровезаменителей способнотолько отчасти компенсировать возникающие после острой кровопотеринарушения перфузии и метаболизма в печени и почках, что обусловленопродолжительностью периода централизации кровообращения с ишемиейэтих органов, неравномерным восстановлением кровотока, микроциркуляциии транскапиллярного обмена в период реперфузии [12, 185].
Использованиеколлоидных кровезаменителей для первоочередного восполнения дефицитаОЦК небезопасно для печени и почек, так как чужеродные коллоиды могутсамостоятельно повреждать эндотелий сосудов, покидать сосудистое русло иповреждать паренхиму внутренних органов [170, 203, 228, 234].В этой связи для начального этапа восполнения гиповолемии пригеморрагическом шоке как стандарт используются кристаллоидные растворы[133, 184, 217]. Однако восполнение дефицита объема не гарантируетбезопасное восстановление кровотока без реперфузионных повреждений,которые тесно связаны с дисбалансом аэробного/анаэробного метаболизма,усугубляющимся в раннем постгеморрагическом периоде. Несмотря навосстановление транскапиллярного обмена на фоне проведения инфузионнойтерапии, достаточно длительное время клетка не может ликвидироватьвозникший энергодефицит за счет повреждения мембран и трансмембранногообмена.
Поэтому во время инфузии коллоидных и кристаллоидныхкровезаменителей с развитием реперфузии повреждения печени и почекнарастают.Метаболические нарушения возникают у большинства больных,переживших острую кровопотерю. Эти нарушения усугубляются за счетперекисного окисления липидов, белков и аминокислотных остатков во времяреперфузии на этапе восполнения гиповолемии инфузионными растворами[29, 58, 95, 102].27ПривосполненииподдерживающиеОЦКадаптациюособогоорганизмавниманиявтребуюткритическомпроцессы,состоянии.Перспективным направлением в профилактике реперфузионных поврежденийявляется использование производных органических кислот, таких как малат,фумарат,сукцинат[35,86].Своевременнаякоррекциянарушенийметаболизма субстратами реакций цикла Кребса может способствоватьпредупреждению органных повреждений на этапе восполнения гиповолемии[112].При острой кровопотере полиорганная недостаточность возникает вопределенной последовательности.
В первую очередь повреждаются почки,легкие и кишечник [107, 108]. Печень, несмотря на централизациюкровообращения, длительное время сохраняет метаболическую активность, нопри этом и в ней развиваются нарушения, связанные с гипоксией, ишемией иреперфузией [112, 135].Вследствие эндотелиальной недостаточности и выхода жидкости изсосудов нарушается микроциркуляция, возникают стаз и сладжированиеэритроцитов. В системе микроциркуляции выявляются микротромбы,сочетающиеся с геморрагиями.
Снижаются ОЦК, венозный возврат к сердцуи его ударный объем [112]. Вследствие нарушений лимфатического дренажапоявляются интерстициальные отеки ткани легких, печени и почек [49].Снижение объемного кровотока и расстройства микроциркуляции в почкахприводят к почечной дисфункции – «шоковой» почке [124, 132]. На болеепоздних стадиях почечного повреждения нарушаются канальцевые процессывследствие обтурации их гемоглобиновыми и миоглобиновыми цилиндрами.Нарушение печеночного кровотока приводит к постепенно развивающейся еедисфункции, которая существенно отражается на биохимических показателяхкрови и нарастании эндотоксикоза, важный вклад в развитие которой вноситострая кишечная недостаточность [112].Метаболические нарушения происходят не одновременно во всехвнутренних органах, и при этом носят разную интенсивность, развиваясь28последовательным образом, прогрессируют и суммируются [112]. Нарушенияметаболизмаприостройкровопотерехарактеризуютсяповышениемпотребности в аминокислотах, развитием синдрома гиперметаболизмагиперкатаболизма, выраженность которого зависит от тяжести исходногопоражения.
Восстановление транспортной функции крови с улучшениемперфузии в области микроциркуляции даже при своевременной инфузионнойкоррекции гиповолемии задача трудноразрешимая. А так как в условияхострой кровопотери эта задача в короткие сроки не выполнима, целесообразноприменение антиоксидантных и стресс-протективных препаратов, способныхповышать устойчивость тканей и жизненно важных органов к воздействиюповреждающих факторов [11].Необходимоподдерживатьдоставкукислорода,блокированиевыработки и поддержание метаболизма лактата с целью предупреждениянарастания ацидоза в период реперфузии. Становится понятным рост интересамногих исследователей к применению препаратов, обладающих высокимэнергетическим потенциалом при минимальных потребностях в кислороде дляих окисления [11].
В настоящее время в состав кровезаменителей включаютсяпрозводные органических кислот, такие как сукцинат и малат, являющиесясубстратами для повышения энергетического обмена в клетке. Эти препаратыобладаютвыраженнымантиоксидантнымимембранопротективнымдействием, ингибируют процессы ПОЛ и протеолиза, стимулируют процессырегенерации, усиливают процессы детоксикации, улучшают реологическиесвойства крови и микроциркуляцию, а также снижают концентрациюконтринсулярных гормонов и восстанавливают потребление глюкозытканями,активируютаэробныйметаболизм,тормозятповреждениесарколеммы, обеспечивая энергообмен.
Своевременное восстановлениемикроциркуляцииснижаетразмернекротическихиишемическихповреждений.Существует взаимосвязь между применением хлорид-либеральнойинфузионной терапии и повреждением почек, что также необходимо29учитывать при построении программы инфузионной терапии остройкровопотери [130, 231]. Поэтому сбалансированные полиионные растворыимеют потенциальные преимущества в предупреждении повреждений почекпри острой кровопотере.Однако следует признать, что в настоящее время, несмотря накупированиегиповолемиикристаллоидными«классическими»кровезаменителями,вопросыколлоиднымиинефропротекцииигепатопротекции с помощью инфузионных препаратов остаются открытыми.1.4.
Инфузионные антигипоксанты в профилактике остройпочечной и печеночной недостаточности в постгеморрагическом периодеГипоксияиишемия,возникающиеприостройкровопотере,последующая при инфузионной коррекции гиповолемии реперфузия,развивающаяся системная воспалительная реакция оказывают негативноевоздействие на весь организм в целом, являются ключевым звеном патогенезаповрежденийпеченинедостаточности[31,ипочек50,101].сформированиемПоэтомуосновнойполиорганнойзадачейврача,оказывающего помощь пациенту в критическом состоянии, являетсяпредотвращение, максимально быстрое устранение или минимизацияповреждающего действия этих факторов [39, 62, 69].Основными методами купирования гипоксии являются респираторнаяподдержка (оксигенотерапия, ИВЛ), инфузионная коррекция гиповолемии,катехоламиновая поддержка гемодинамики и гемотрансфузия, которыедолжны применяться комплексно и своевременно [2, 3, 4, 50]. Но достаточныйтранспорт кислорода не означает его адекватного потребления на системномуровне, на уровне тканей и клеток.
Возникает так называемая скрытая«оккультная» гипоперфузия. Можно добавить знаменитое изречение одногоиз основоположников современной анестезиологии Роберта Макинтоша: «Вдобром Божьем воздухе достаточно кислорода: надо только суметь довести30его до больного» словами – «до каждой клетки больного» и даже до«дыхательной цепи митохондрий».Возникающее повреждение дыхательной цепи митохондрий требуетвведения дополнительных энергетических субстратов, способных поддержатьее функционирование в этих условиях [50, 69, 70].Традиционные противошоковые кровезаменители могут решить задачукупирования гиповолемии и доставки кислорода тканям, активно не влияя напроцессы потребления кислорода клетками [104]. Экстракция кислорода изкровилимитируетсясохраненнойактивностьюдыхательнойцепи,функционированием окислительно-восстановительных реакции, всех реакцийсубстратногоокислениятрансфузионнаятерапияметаболитов.трудноНаосуществима,догоспитальныхпоэтомуэтапахкомпенсациякислородной емкости крови решается в условиях стационара.
Принаступлении нарушений метаболизма при острой кровопотери эффективностьобъемозамещения и транспорта кислорода резко снижается. Из-за длительнойгипоксии и реперфузии происходит повреждение энергообразования вжизненно важных органах с развитием их недостаточности [104].Этообосновываеткомпоненты,обладающиераннееприменениеантигипоксическимрастворов,действием.содержащихРастворы,содержащие субстраты облегченного метаболизма и требующие для своегоокисления минимальное количество кислорода, относят к инфузионнымантигипоксантам. В качестве субстратного антигипоксанта используютсяфумарат (мафусол, конфумин), сукцинат (реамберин, ремаксол), малат(стерофундин изотонический, стерофундин-Г-5).В настоящее время малат, фумарат и сукцинат входят в составкровезаменителей, которые потенциально можно включить в составинфузионной коррекции гиповолемии при кровопотере.
Основной механизмдействия субстратных антигипоксантов осуществляется за счет инверсивныхпревращений системы сукцинат – фумарат – малат и далее в цикле Кребса споследующим восстановлением генерации АТФ [75, 110]. Отмечается31потенцирование компенсации метаболического ацидоза при самых различныхклинических ситуациях [67, 93].Введение таких веществ извне может поддержать энергетическийбаланс клетки даже при дефиците переносчиков кислорода – эритроцитов – исохраняющейся гипоксии [64, 106, 109, 125].Окислениесукцинататребуетсядлякаталитическогодействиякарбоновых кислот цикла Кребса, в том числе малата и фумарата.
За счетстимуляции сукцинатзависимых метаболических реакций происходит ростсинтеза АТФ, процессов глюконеогенеза с торможением гликолиза. Ди- итрикарбоновые кислоты, участвующие в цикле Кребса, используются в другихметаболических процессах, а также для участия в других реакциях, вчастности, малат принимает самое активное участие в транспорте НАДН вмитоходриях с помощью малат-аспартатного челнока. Отвлечение субстратовцикла Кребса, в том числе и малата, для других метаболческих целейувеличивается при эндотоксикозе, поэтому восполнение их относительногодефицита из эндогенных и экзогенных источников необходимо длянормального функционирования цикла трикарбоновых кислот.СукцинатсчитаетсяключевымсубстратомциклаКребса,стимулирующим синтез АТФ в дыхательной цепи митохондрий.
Малат, всвою очередь, является регулятором скорости этих процессов. Публикаций,посвященныхпатологическихметаболическимсостояниях,эффектамнемногопомалатаприсравнениюсразличныхлитературой,описывающей механизмы сукцината. При значении pH=7,40 у больного приокислении из 1 моля малата образуется два моля бикарбоната (HCO3-) [232,233], что обеспечивает его ощелачивающее действие.Малатзависимое быстрое окисление сукцината в клетке происходит сучастием сукцинатдегидрогеназы, сопровождается восстановлением пуладинуклеотидов, АТФ клетками с восстановлением антиоксидантной защиты.Малат и сукцинат оказывают содружественное положительное влияние напотребление кислорода в дыхательной цепи, стабилизируют мембраны и32функциональную активность митохондрий, участвуют в анаболическихпроцессах, положительно влияя на водно-электролитный обмен.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
