Диссертация (1154873), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Она реализуется посредством активации симпато-адреналовойсистемы,выбросакатехоламиновнадпочечникамиспоследующейвазоконстрикцией сосудов, содержащих α-адренорецепторы. Развивающийся15спазм артериол, прекапилляров и венул кожных покровов, мыщц, почек,органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводит к восстановлениюкровотока в коронарных и мозговых сосудах, в которых при стимуляции α2адренорецепторовпроисходитрасширениесосудистогорусласвосстановлением скорости и объемов кровотока.
Изменение метаболическихпотребностей сердечной мышцы также влияет на тонус коронарных сосудов.Возникающая тахикардия сособствует росту сердечного выброса, но при этомрастет и потребность миокарда в кислороде в условиях развивающегосяэнергодефицита [141].Кроме того, гипотония в капиллярах согласно действию законаСтарлинга обеспечивает поступление интерстициальной жидкости в просветсосуда и реализацию другой компенсаторной реакции – аутогемодилюции свосстановлением ОЦК. Поддержанию ОЦК способствует снижение диуреза засчет уменьшения фильтрации на фоне гипотонии и увеличения реабсорбциинатрия и воды за счет выброса альдостерона. Накопление в плазмевысокоосмолярных и высокомолекулярных веществ (глюкозы, мочевины,лактата,недоокисленныхпродуктовобмена)повышаетсекрециюантидиуретического гормона.Отрицателная сторона централизации кровообращения – резкоеснижение доставки кислорода, нутриентов, развитие гипоксии и ишемии втканях и органах, вовлеченных в реакцию.
При этом потребность многих изних (особенно печени и почек) в кислороде и нутриентах близка к таковойсердца и мозга. В клетках быстро развиваются нарушения метаболизма сметаболическим ацидозом, повреждение клеточных мембран, накоплениемвысокоосмолярных промежуточных и патологических продуктов обмена. Этоизменяет поступление жидкости и натрия в клетку с возникновением ее отека.Снижение скорости кровотока или его полное прекращение активируетсистему свертывания с повреждением эндотелия с развитием реологическихнарушений крови. Прогрессирование нарушений метаболизма приводит кпостепенной потере тонуса сосудов из-за нарушений чувствительности α-16адренорецепторов, их параличу, парезу венул и фатальной гиповолемии [176].За счет цитолиза нарастает гиперкалиемия, повышающая риск внезапнойостановки сердца [169].Быстро протекающий патологический процесс приводит к развитиюишемических и реперфузионных повреждений органов, ПОН и летальномуисходу [160].Помимо ишемических и реперфузионных повреждений внутреннихорганов значительный вклад в формирование ПОН при геморрагическом шокевносит эндотоксикоз.
Избыточное накопление промежуточных и конечныхпродуктов метаболизма, гиперкатаболизма, ПОЛ, активация медиатороввоспаления, каликреин-кининовой и цитокиновой системы приводит кбыстрому нарушению функционирования клеток жизненно важных органов.Весомыйвкладвэндотоксикозвноситпоследующееразвитиенозокомиальных инфекций и активация воспалительных процессов вхронических эндогенных микробных очагах [107, 115, 116].У выживших больных после острой кровопотери рост лактатасвидетельствует о его вымывании в системный кровоток при реперфузии и овосстановлении кровообращения [221].
Постишемический лактат-ацидоз нафонереперфузиисопровождаетсягипокалиемиейвследствиеперераспределения этого иона из сосудистого русла в интерстициальнуюжидкость и потерь с диурезом [196, 221].Продолжительность ишемических нарушений определяет тяжестьреперфузионных повреждений. Поэтому раннее и эффективное лечениепредупреждает тяжесть вторичных реперфузионных повреждений [87]. Принеобратимых ишемических повреждениях Na+–K+-насоса приток калия вклетку снижается. Напротив, отток калия из клетки может увеличиваться, чтоможет приводить во время реперфузии к гиперкалиемии и декомпенсациишока [140, 152, 208, 216].
Ярким примером таких состояний является такназываемый «турникетный» шок или возникновение шока при извлечении изпод завалов при землетрясениях, обрушениях зданий.17Снижение контрактильности миокарда после острой кровопотерисвязано с увеличивающимся энергодефицитом, нарушением метаболизмаглюкозы и свободных жирных кислот, рН крови, ростом провоспалительныхцитокинов [134, 141].Следует отметить, что в патогенез повреждения внутренних органов приострой кровопотере вовлечены все органы и системы. Такое взаимовлияниеприводит к параллельно возникающему повреждению отдельных органов сразвитием ПОН.
Тяжесть повреждения жизненно важных органов зависит отих чувствительности к ишемическим, гипоксическим, реперфузионным и впоследующем к воспалительным повреждениям.1.2. Повреждения почек и печени при острой кровопотере иреперфузииПервопричиной поврежений почек и печени при острой кровопотереявляется ишемия этих органов. В настоящее время в понятие острой ишемиивкладывают не только резкое ухудшение (неполная ишемия) или полноепрекращение (тотальная ишемия) доставки в ткань кислорода, но и нарушениятранспорта субстратов окисления и удаление из ткани промежуточных иконечных метаболитов. В настоящее время ишемия рассматривается какдвухэтапный патологический процесс, в котором повреждения, возникающиепри сокращении или прекращении кровотока, усугубляются, а часто иприобретают необратимый характер при восстановлении кровообращения воргане, то есть при его реперфузии.
Впервые это было установлено приоткрытии феномена «кальциевого парадокса», показавшего влияние ионовкальция¸на тяжесть ишемических повреждений миокарда [191].Очевидно, ишемия не может бесследно проходить и для почек, на долюкоторыхприходитсядо20%минутногообъемакровообращения.Наибольшую чувствительность к ишемическому повреждению имеют клеткипроксимального отдела извитых канальцев [197]. Выделяют три основных18механизмаповрежденияпочекприостройишемии:сосудистый,обструктивный и реперфузионный [138, 200].Сосудистый механизм связан с централизацией кровообращения нафоне дефицита ОЦК, повышением концентрации вазоконстрикторныхагентов, в том числе эндотелина. На фоне гиповолемии и спазма артериолкровоток в почечных сосудах замедляется или даже останавливается.
Вусловиях дефицита доставки кислорода происходит активация перекисногоокисления липидов (ПОЛ) в нейтрофильных лейкоцитах с высвобождениембольшого количества продуктов липопероксидации, адгезивных молекул,цитокинов.Развиваетсянетолькоишемическийнекрозчастиэндотелииоцитов, но и последующее воспалительное повреждение эндотелияс его отеком, что поддерживает вазоконстрикцию, длительно препятствуявосстановлению кровотока [138, 148].Обструктивный механизм развития почечной дисфункции связан снарушением проходимости почечных канальцев из-за гипоксическогоповреждения эпителия, что обусловлено высокой активностью в них реакцийокислительного фосфорилирования и потребностью в образующемся АТФ дляработы Na+–К+-насоса. Это не позволяет ионам натрия покидать пределыклетки,чтообеспечиваемоеуравновешиваетвнутриклеточнымиколлоидно-осмотическоебелкамиидругимидавление,катионами,препятствуя отеку эпителия [161].Возможности гликолиза для поддержания стабильного уровня АТФисчерпываются через 20 минут ишемии за счет уменьшения запасовсубстратов окисления (гликогена, глюкозы) и развития лактат-ацидоза.Снижение рН клетки и внешней среды приводит к разобщению интимнойсвязи между белковым и липидным компонентами клеточной мембраны.Липидный слой оказывается доступным для оксидантов и ПОЛ во времяреперфузии [15, 146, 167, 211].
Прекращение работы Na+–К+-насоса приводитк повреждению цитоскелета эпителия канальцев с уменьшением содержанияК+ и Mg2+ в клетке и увеличением концентрации Cа2+. Рост внутриклеточной19концентрации Na+ приводит к временной полимеризации белка Тамма–Хорсфолла с превращением его в гель. При обструкции почечного канальцафильтрат через поврежденный и отечный эпителий попадает в капилляры, чтодополнительноснижаетклубочковуюфильтрацию.Расбалансировкаметаболизма в эпителии канальцев приводит к длительно сохраняющейсяслабо управляемой хаотизации патологических биохимических реакций.Поэтому реперфузионные повреждения почек считаются более опасными, чемишемические, что многократно подтверждено и в трансплантологии, и вмедицине критических состояний [15, 199].Прогрессирующий характер реперфузионных повреждений почекобусловлен нарастающей во времени активацией ПОЛ из-за неравномерноговосстановлениякровотокавклубочках,истощениемсобственнойантиоксидантной системы (АОС) почек, энергодефицитом, прогрессирующейгипоперфузей вследствие сдавления сосудов интерстициальным отеком иотеком эндотелия, клеточной дисфункцией, местными нарушениями системыгемостаза.
Внутрисосудистая агрегация эритроцитов во время реперфузииможет снижать почечный кровоток на 50% [130]. Повреждению эндотелияспособствует активация внутрисосудистой протеазы и фосфолипазы [59, 138].Перераспределение кровотока из коркового слоя органа в мозговойвноситсвойвкладвпатофизиологиюпостишемическойпочечнойнедостаточности. Развивающийся феномен no-reflow может приводить кнеобратимой паралитической дилатации сосудов.В клетках почек, поврежденных ишемией и реперфузией, нарушаетсясинтез белка и репарация поврежденных клеточных структур. В митохондрияхотмечается разобщение дыхательной цепи с прекращением транспортаэлектронов и синтеза АТФ [223].ГиперактивацииантиоксидантнойПОЛзащитыспособствуетклеточныхиструктуристощение[146].системыНейтрофилы,мигрирующие к очагам ишемического и реперфузионного повреждения,активно генерируют свободные радикалы, формируя дополнительные20реперфузионные повреждения и последующее воспаление в очаге тканевогоповреждения [138, 177].
Образующийся при распаде АТФ в большихколичествах гипоксантин также является активатором ПОЛ [20].Повреждения печени после острой кровопотери также чаще всегоописываютсякакпоследовательноразвивающиесяишемическиеиреперфузионные реакции. В развитии реперфузионных повреждений печениважную роль играют микроциркуляторные нарушения, дисбаланс системыПОЛ/АОС, развившийся дефицит макроэргов с активацией ферментовапоптоза (каспаз), местной воспалительной реакции и некроза гепатоцитов[15, 52, 164, 173, 178].На характер ишемических и реперфузионных повреждений печениоказывает влияние и состояние кислороднотранспортной функции крови.
Всвязи с нарушением сродства гемоглобина к кислороду восстановлениекровотока в конце реперфузии не приводит к коррекции лактат-ацидоза иулучшению параметров доставки и утилизации кислорода [52, 53].Однойизключевыхмишенейишемическо-реперфузионныхповреждений гепатоцитов является дыхательная цепь митохондрий [164, 166,215, 236].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
