Диссертация (1154840), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В научнойработе Михальчук Н.С. с соавт. (2012) у пациенток с опущением мочевого пузыряI-II степени бактериурия была выявлена у 20,8%, а лейкоцитурия — у 45,8%,среди женщин с опущением мочевого пузыря III-IV степени бактериуриядиагностирована у 65,5%, а лейкоцитурия - у 75,8% женщин. Меньшая частотавстречаемости патологических изменений в анализах мочи у пациенток с ПГ в104нашем исследовании связана с проведением амбулаторного лечения инфекциимочевыводящих путей перед операцией.Диагностика ПГ не представляет трудностей, так как анатомическиеструктуры доступны визуальному осмотру и пальпаторному исследованию.Однако эти методы обследования не дают возможности объективизации,документирования и сравнительного динамического исследования. В связи с чемнеобходимо отметить о клинической значимости дополнительных методовобследования в диагностике ПГ, таких как трансвагинальное и промежностноеУЗИ, МРТ малого таза [44].Анализ данных эхографии тазового дна выявил у 66,9% пациентокхарактерные для ПГ изменения: истончение мышечных пучков ножек леваторов(m.
bulbocavernosus) в среднем до 1±0,4 см, диастаз мышц в областисухожильного центра в среднем до 1,9±1,3 см, деформацию и уменьшение высотысухожильного центра в среднем до 0,9±0,4 см. Дефекты тазовой фасциидиагностированы у всех пациенток. У всех женщин с ректоцеле при УЗИвыявленадеформацияконтурапрямойкишкиввиде«мешковидного»выпячивания стенки. Достоверных различий между исследованными группами порезультатам УЗИ не выявлено (p>0.05).Трансвагинальное и промежностное эхографическое исследование упациенток, имевших сочетание ПГ со стрессовым недержанием мочи, выявилоувеличение заднего уретровезикального угла в покое в среднем до 141,5±5,1, принатуживании — до 165,7±3,4, при этом подвижность уретровезикальногосегмента составила 1,7±0,3 см.РезультатынашегоисследованиякоррелируютсисследованиемЧечневой М.А.
(2011), которая отмечает, что для неизмененного тазового днахарактерно отсутствие визуализации шейки матки ниже уровня лонногосочленения, высота сухожильного центра промежности не менее 1,0 см, ширинамышечных пучков m. bulbocavernosus не менее 1,5 см, отсутствие диастаза мышцв области сухожильного центра, отсутствие деформации контура прямой «кишки.Однако линейные размеры анатомических структур тазового дна при ПГ по105данным эхографии могут находится в пределах нормы, при этом другие признакиотличаться от нормы [44].МРТ малого таза выявила у пациенток с ПГ при натуживаниипролабирование мочевого пузыря и/или прямой кишки в полость влагалища; приректоцеле—истончениеирасхождениеm.levatorani,истончениеректовагинальной перегородки. При этом величина аноректального угла при«динамической» МРТ у пациенток с ректоцеле в покое составила в среднем113,8±5,6, при натуживании — 139,3±5,6.
Оценка состояния органов малого тазапо данным МРТ, как и в работе Михальчука Н.С. (2012), позволила уточнитьанатомическое и функциональное состояние мочевой системы, прямой кишки итазового дна [19].При оперативном лечении во всех группах проводили одномоментнуюкоррекцию всех выявленных анатомических и функциональных проблем тазовогодна с восстановлением нормального анатомического положения органов малоготаза и их функций. Основным показанием к гистерэктомии во всех группах былоналичие сопутствующих заболеваний матки и придатков: рецидивирующаягиперплазия эндометрия, миома матки более 12 недель, миома матки в сочетаниис аденомиозом, субмукозная миома матки, доброкачественные образованияяичников.Средняя длительность оперативного вмешательства зависела от объемаоперации и составила 50,9±20,9 мин, 55,7±19,7 мин и 57,6±21,9 в I, II и III группахсоответственно (p>0,05).
Известно, что использование хирургических наборов ссетками по коррекции ПГ, основанных на прохождении троакаров черезобтураторноеиишиоректальноепространства,сопряженосрискомвозникновения специфических интраоперационных осложнений — кровотечений(0–3%), травм органов малого таза (мочевого пузыря (0,9–5,3%), прямой кишки(0–0,7%), мочеточника (0–1.4%)) [2, 24, 45, 106, 133].Согласно нашим данным, средняя кровопотеря во время операции в IIIгруппедостоверно(р<0,05)в1,3разапревышалаинтраоперационнуюкровопотерю в сравнении с I и II группами.
Частота общехирургических106осложнений (ранение мочевого пузыря, кровопотеря более 300 мл, гематомыпромежности и влагалища) была выше в III группе (16,3%), в сравнении с I (6,9%)и II (4,0%) группами. Это было связано нами с особенностями троакарнойустановки 4 рукавов полипропиленовой сетки в стандартных наборах.
Нашиданные сопоставимы с данными Cochrane 2013 г. свидетельствующие, чтоинтраоперационнаякровопотеряпритрансобтураторнойустановкесеткизначительно выше, чем при коррекции переднего пролапса собственнымитканями [106].Использование только двух рукавов, перфорирующих обтураторныеотверстия, в разработанном нами способе вагинальной экстраперитонеальнойкольпопексии, позволило уменьшить частоту встречаемости общехирургическихосложнений до 4,0%, что сопоставимо с группой пациенток, оперированныхсобственными тканями, где этот показатель составил 6,9%.Согласноданныммировойлитературы,частотавстречаемостиспецифических осложнений, связанных с использованием сетчатых имплантатов,при оперативном лечении ПГ составляет: 1) эрозии слизистой влагалища — 1–19%; 2) синехии влагалища — 0,3%; 3) эрозии мочевого пузыря — 0,2%; 4)уретро-влагалищные свищи — 0,15%; 5) сморщивание протеза — 1%; 6)хронический болевой синдром — 0–2,9–18,3%; 7) диспареуния de novo — 2,2–27,7%; 8) инфицирование — 0,6%; 9) экструзии сеток — 0–30% [2, 24, 31, 45, 82,133].Анализ mesh-ассоциированных осложнений у пациенток II и III группвыявил, что наиболее часто возникала эрозия стенки влагалища.
Эрозия стенкивлагалища у пациенток во II группе была в 2% случаев, что в 4,7 раза реже, чем упациенток III группы (9,3%), что связано с использованием сверхлегкогоперфорированного полипропиленового имплантата. Наши данные коррелируют сранее проведенным исследованием Salamon C.G. (2013), в котором доказаноснижение числа эрозий слизистой влагалища за счет облегчения имплантата[129]. Ряд авторов выделяют следующие причины возникновения эрозий стенкивлагалища: поверхностное расположение сетки в подслизисто-адвентициальном107слое стенки влагалища; иссечение избытка стенки влагалища; выполнениегистерэктомии [2, 45, 113, 144].
Однако эти причины возникновения эрозиистенки влагалища в нашем исследовании исключались, так как в обеих группах сиспользованием сеток проводилась кольпотомия без иссечения слизистой,полипропиленовыйимплантатразмещалсясубфасциально,аколичествовыполненных гистерэктомий было сопоставимым во II (26,0%) и III (23,3%)группах.Тазовые боли в раннем послеоперационном периоде (первые сутки послеоперации) присутствовали у всех пациенток и купировались назначением НПВС.У 2 (4,7%) пациенток III группы боли во влагалище, промежности и внутреннейповерхности бедер сохранялись более 3 мес.
Использование только двух рукавовперфорирующих обтураторную мембрану в группе пациенток, оперированных понашей методике, позволило избежать такого осложнения, что согласуется сданными мировой литературы. Прохождение троакаров через обтураторныемембраны в некоторых случаях приводит к возникновению паховых болей [116,121].Крометого,однойизпричинвозникновениятазовойболивпослеоперационном периоде является изменение конфигурации (сморщивание)сетки [64, 156]. Разработанный нами способ коррекции ПГ позволил избежатьвозникновения сморщивания имплантата за счет тщательного расправления сеткии дополнительной ее фиксации.Данные мировой литературы о влиянии установки синтетической сетки вовлагалищена развитиетазовыхболейнеоднозначны.Известныфактысопоставимости частоты развития тазовых болей и диспареунии при коррекцииПГ с помощью собственных тканей и сеток [70, 79, 118].
Однако в нашемисследовании у пациенток в I и II группах не было выявлено тазовой боли, ачастота возникновения диспареунии после операции во всех 3 группах быланеизменной в сравнении с дооперационными значениями.Анализ функциональных осложнений в послеоперационном периоде выявил,что задержка мочи (более 100 мл) у пациенток при одновременной коррекциистрессовой инконтиненции встречалась одинаково часто в исследованных108группах — у 2,3% пациенток в I группе, у 2,0% — во II и у 2,3%— в III группе. У7,0% пациенток I группы, у 6,0% пациенток II группы и у 7,0% пациентокIII группы развилось недержание мочи при напряжении de novo.Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений, заисключением рецидива развития ПГ, в группе пациенток оперированных поразработанному нами способу с использованием сверхлегкой сетки встречалось вв 1,7 и 4,1 раза реже по сравнению с использованием собственных тканей илегкого имплантата.Согласно данным мировой литературы при оперативном лечении ПГсобственнымитканямирецидивывозникаютдоЭффективность использования сетчатых имплантатов40%[121,127,154].по данным литературыдостигает 80,5% - 95,8% [31, 40, 127, 154].
Наши данные коррелируют сисследованиями других авторов. Использование индивидуальных размеровсетчатогоимплантатадополнительнаясфиксациявозможностьюзаднегокраяперекрытиядефектовполипропиленовойфасции,сеткикпарацервикальным тканям (или при влагалищной гистерэктомии к шву поМакколлу) позволили уменьшить частоту рецидивов ПГ в 5,6 и 1.9 раза всравнении с коррекцией собственными тканями (55,8%) и легким имплантатом(18,6%). Большинство рецидивов ПГ у 53,5% пациенток I группы были воперированных отделах, в отличие от пациенток, оперированных с помощьюсеток; только у 7,0% которых из III группы рецидив ПГ был в оперированномотделе, что свидетельствует о меньшей эффективности операций собственнымиместными тканями.После коррекции ПГ отмечено уменьшение частоты встречаемостиспецифичных жалоб у пациенток всех групп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
