Диссертация (1154812), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В группе МРЖ ПРВ такжевыявлена достоверно большая прибавка массы тела за беременность. Возможно,данные изменения связаны с несоблюдением оптимальной диеты, режима дня иправильного питания, о чем уже говорилось выше.Аналогично ретроспективной первой группе, отягощенный соматическийанамнез отмечен практически у всех женщин третьей группы. Преобладалиожирение, хронические заболевания почек, часто встречались варикозноерасширение вен, железодефицитная анемия.
Это еще раз подтверждает мнение,что многорожавшие женщины позднего репродуктивного возраста имеют низкийиндекс здоровья [13, 14, 36, 78]. Считают, что проживание в сельской местности,низкий уровень жизни, интенсивный труд на дому, однообразный рационпитания, отсутствие возможности уделить должное внимание своему здоровью,частые беременности и роды накладывают отпечаток на здоровье многодетныхматерей [180]. Обращает внимание, что экстрагенитальные заболевания в третьейгруппе устанавливали при диспансеризации в женской консультации. Напрегравидарном этапе женщины к терапевту практически не обращались.У 59,6% МРЖ ПРВ третьей группы в анамнезе отмечали гинекологическиезаболевания, преобладала эктопия шейки матки. При этом в группе контролягинекологические заболевания встречались достоверно реже, чем в 3 (p<0,05).Особенности гестационного периода в 3 группе были представлены рядомосложнений беременности, среди которых доминировали ПЭ (35,8%), ПН(40,3%), и угроза прерывания беременности в I триместре (37,3%).
В 3 группе115кесарево сечение проведено у 36 (53,7%) женщин, показаниями сталипрогрессирующее ухудшение течения беременности за счет ПЭ, отягощениевнутриутробного состояния плода (гипоксия, ЗРП). В 4 группе кесарево сечениепроведено у 9 (30,0%) женщин, показанием для операции было предыдущеекесарево сечение (наличие рубца на матке).Роды через естественные родовые пути в третьей группе МРЖ ПРВпроизошли достоверно реже, чем в группе МРЖ в возрасте22-29 лет: 31 (46,3%) и21 (70,0%) пациентка, соответственно, р <0,05. В третьей группе после рожденияплода послед отделился самостоятельно у 14 (45,2%), у 17 (54,8%) проведеноручное отделение и выделение последа. В группе контроля после рождения плодапослед отделился самостоятельно у 21 (100%) пациентки.
Ручное отделение ивыделение последа достоверно чаще выполняли в третьей группе (45,2%; р<0,05).Полученные нами данные свидетельствовали о достоверном увеличениикровопотери в третьей группе, не зависимо от способа родоразрешения.Выявлено, что в третьей группе оценка по шкале Апгар и вес новорожденных былдостоверно ниже, чем в контроле.Наиболее частыми осложнениями у новорожденных в группе МРЖ ПРВпроспективного наблюдения были асфиксия, хроническая внутриутробнаягипоксия плода различной степени тяжести; у 11,9% новорожденных выявленЗРП.Оценка риска в проспективных группах по шкале Радзинского В.Е.
и соавт.(2011) показала достоверное увеличение баллов в группе с осложненнымтечением беременности, начиная с 1 перинатального скрининга, и эффективностьиспользования шкалы у МРЖ ПРВ.Установлено, что среди фоновых факторов первое ранговое место занималинизкая материальная обеспеченность [44,8%, OR=29,24 (4,05-39,94), p=0,001],второе — психоэмоциональный стресс [74,6%, OR=22,14 (9,05-35,11), p=0,001],третье — плохие жилищные условия [64,1 %, OR=19,14 (9,05-31,10), p=0,001].Полученные данные согласуются с мнением Barrios Y.V.
et al. (2014) о том, что вразвитии гестационных нарушений на первом месте фигурирует стресс,116связанный с тяжелыми жизненными ситуациями, включая финансовые проблемы(ОШ – 2,7; ДИ 1,85-3,94) [180]. По данным Hodnett E.D. и соавт., отсутствиематериального благополучия может лежать в основе СЗРП [152]. Отсутствиематериальногоблагополучия, семейные ссорыпсихоэмоциональныхстрессорныхреакций,ит.д.
запускают каскаднарушающихсостояниенейрогормонального профиля, что лежит в основе развития гестационныхнарушений, включая задержку развития плода.При изучении нейрогормонального профиля у МРЖ ПРВ было выявлено,что на 11-12 неделе гестации в третьей группе уровень прогестерона былдостоверно ниже, чем в четвертой группе (р<0,05). Вероятно, полученные намиданные свидетельствует об исходной недостаточности лютеиновой фазы уженщин третьей группы, при этом угасание функции желтого тела происходитраньше 7-9 недель гестации, а уровень оптимальной продукции прогестеронаплацентой остается неадекватным.
Этим можно объяснить значительный процентугрозы прерывания беременности в I триместре, выявленный у беременныхгруппы с осложненным течением беременности. Кроме того, в группахпроспективногонаблюдениябыливыявленыдостоверныеотличияпоконцентрации глюкокортикоидных гормонов. Так, было установлено, что втретьей группе уровни общего кортизола, свободного кортизола были достоверновыше, чем в четвертой группе (p<0,05). Показатели ПРЛ в третьей группе былидостоверно выше, чем в четвертой (p<0,05), при этом уровни превышалистандартные нормы по данным литературы [5].
Необходимо отметить, что данныегормональные изменения отражают влияние психоэмоциональных стрессорныхфакторов, что подтверждается и полученными результатами уровней моноаминови ВИП [65]. Исследование уровня моноаминов и ВИП в I триместре беременностив группах проспективного наблюдения выявил две особенности: во-первых,отчетливое повышение концентрации А и НА в третьей группе, по сравнению счетвертой группой (p<0,05); во-вторых, тенденцию к снижению ВИП в третьейгруппе, по сравнению с показателями четвертой группы. Механизм развитияданнойреакциинеясен,ивозможно,такжесвязансналичием117психоэмоционального стресса.С другой стороны, повышение адреналина и норадреналина на фонеповышения ВИП может потенцировать сужение сосудов микроциркуляторногорусла, вызываемого увеличением синтеза глюкокортикоидов [65].
Была изученакорреляционнаясвязьуровняпрогестеронасдругимипоказателяминейрогормонального профиля. В третьей группе отмечена прямая корреляционнаясвязь между уровнями прогестерона и Е2 (r=0,68; p<0,05); уровнями прогестеронаи Е3 (r=0,77; p<0,05); уровнями прогестерона и ПРЛ (r=0,77; p<0,05) и обратнаякорреляционная связь между уровнями прогестерона и кортизола (r=-0,89;p<0,05). Наличие последней легло в основу разработки нами биологическоймодели гестационных осложнений (см. ниже).
Кроме того, мы установиликорреляции между уровнями ПРЛ и Е3 (r=0,54; p<0,05), уровнями ПРЛ и Е2(r=0,59; p<0,05) и обратную корреляционную зависимость ПРЛ с А (r=-0,86;p<0,05), НА (r=-0,63; p<0,05) и прямую с ВИП (r=0,82; p<0,05).При исследовании параметров нейрогормонального статуса у МРЖ ПРВ всроке 16-17 недель гестации нами было установлено, что в 3 группе уровеньпрогестерона был также достоверно ниже, чем в 4, что, вероятно, свидетельствуето снижении его плацентарного синтеза. На фоне низкого уровня прогестерона, втретьей группе продолжали отмечаться признаки глюкокортикоидной активации.Так, концентрация общего кортизола, в третьей группе была достоверно выше,чем в четвертой группе.
Это может свидетельствовать о продолжении процессов,связанных с нарушением общей адаптации, что могло отразиться и на уровне Е3,достоверное снижение которого мы отметили у женщин третьей группы. Крометого, обращало на себя внимание повышение секреции ПРЛ в третьей группе.Возможно, механизм связан с тем, что высокий уровень кортизола тормозитактивность пролактин-ингибирующего фактора (дофамина) [65].
С этих позицийможно рассмотреть и повышение адреналовой активности, при достоверномповышении уровня А у женщин третьей группы, по сравнению с группойконтроля (р<0,05). В третьей группе отмечали достоверное снижение показателейВИП, по сравнению с группой контроля (р<0,05). Кроме того, в третьей группе118выявлено достоверное снижение ПЛ (p<0,05). На последнее изменение следуетобратить особое внимание, так как динамическое определение уровня ПЛ играетважную роль в контроле функции плаценты на протяжении всей гестации в планесвоевременного выявления ПН.
Были установлены корреляционные связи междуконцентрацией прогестерона и показателями нейрогормонального статуса втретьейгруппевоIIтриместребеременности.Так,отмеченапрямаякорреляционная связь между уровнем прогестерона и Е2 (r=0,7; p<0,05); уровнямипрогестерона и ПРЛ (r=-0,5; p<0,05) и обратная корреляционная связь междууровнями прогестерона и кортизола (r=-0,7; p<0,05). При этом выявленыкорреляции между уровнями ПРЛ и Е3 (r=0,54; p<0,05), уровнями ПРЛ и Е2(r=0,52; p<0,05), ПРЛ с А (r=0,66; p<0,05) и ВИП (r=-0,62; p<0,05).Исследования нейрогормонального профиля на 31-32 неделе гестациипоказали, что в третьей группе с осложненной беременностью у МРЖ ПРВуровень прогестерона был значимо ниже, чем в контроле. Это, вероятно,свидетельствует о том, что у беременных третьей группы развилась ПН, чтоподтверждается и при исследовании уровней ПЛ, которые в третьей группе былизначимо ниже, чем в контроле (p<0,05).
При изучении глюкокортикоиднойактивности на 31-32 неделе гестации было выявлено, что в третьей группеуровень общего кортизола были значимо выше, чем в контроле, где показательданного гормона соответствовал уровню общего кортизола при неосложненнойбеременности [93]. При определении концентрации моноаминов и ВИП в IIIтриместре беременности в группе МРЖ ПРВ выявлено выраженное нарушениемоноаминовой и нейромедиаторной регуляции на фоне значимого повышенияуровней А, НА и снижения концентрации ВИП, по сравнению с аналогичнымипоказателями в четвертой группе.
Были установлены корреляционные связимежду показателями гормонального статуса, уровнем моноаминов и ВИП вгруппе МРЖ ПРВ в III триместре беременности. Так, отмечена обратнаякорреляционная связь между уровнями прогестерона и кортизола (r=-0,89;p<0,05). При этом выявлена прямая корреляционная зависимость кортизола иадреналина (r=0,76; p<0,05) и обратная корреляционная зависимость кортизола и119ВИП (r=-0,78; p<0,05).Считается, что плацентарное кровообращение главенствует в цепирегуляторных процессов течения беременности [49]. Учитывая непосредственноевлияние катехоламинов и ВИП на микроциркуляцию [65], нами рассмотренывопросы,связанныесдопплерометрическимисследованиемматочно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков у многорожавших женщинпозднего репродуктивного возраста.Анализируя особенности маточно–плацентарной перфузии в 11-12 недельгестации, мы установили, что в третьей группе МРЖ ПРВ в маточных артерияхимелась тенденция к повышению РI по сравнению с группой контроля (p<0,05),что свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровотока.
Припроведении допплерометрии в сроках 19-20 недель беременности нами быловыявлено, что в третьей группе по сравнению с четвертой группой имеетсятенденция к увеличению РI в маточных артериях, который в норме с увеличениемсрока беременности должен снижаться; РI артерий пуповины в третьей группе посравнениюсчетвертойгруппойповышается,чтосвидетельствуетоформировании плацентарных нарушений, которые в дальнейшем могут привестик ЗРП; РI аорты плода и РI среднемозговой артерии в пределах нормы.Нами выявлены корреляции между увеличением РI в маточных артериях ипоказателями адреналина (r=0,48, p<0,05), ВИП (r=-0,62, p<0,05), кортизола(r=0,86, p<0,05).При проведении допплерометрии в 31-32 недели беременности в группеМРЖ ПРВ по сравнению с контрольной группой, выявлена тенденция кувеличению РI в маточных артериях; RI артерий пуповины в группе МРЖ ПРВ посравнениюсгруппойконтроляповышаются,чтосвидетельствуетоформировании плацентарных нарушений, приводящих к внутриутробномустраданию плода; РI аорты плода и РI среднемозговой артерии в пределах нормы.Это обстоятельство, возможно, связано с отсутствием тяжелых перинатальныхисходов в обследуемых группах.Выявлены корреляции между увеличением РI в пуповинной артерии и120показателями кортизола (r=0,82, p<0,05), адреналина (r=0,78, p<0,05), ВИП (r=0,58, p<0,05).Таким образом, было установлено, что у МРЖ ПРВ имеются выраженныерасстройства нейрогормонального профиля, которые связаны с низким уровнемпрогестерона, повышением активности глюкокортикоидов, моноаминов приснижении ВИП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
