Диссертация (1154809), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Важно отметить, что для подтверждения диастолическойдисфункции ЛЖ необходимо зарегистрировать увеличение пиковой скоростиволны Е, увеличение отношения Е/А по сравнению с нормальнымипоказателями, а также уменьшение средних величин пиковой скорости волны113А. Все указанные измерения были проведены у всех обследованных больных.Увеличение таких показателей Эхо-КГ, как КДР, КСР, КДО, КСО, АЗСЛЖ, атакжеуменьшениеАМЖПтакжемогутсвидетельствоватьвпользудиастолической дисфункции ЛЖ сердца.
Статистически значимые различиябыли выявлены между первой и третьей группами, а также между второй итретьей группами обследованных больных по показателям КСР и АМЗСЛЖ(р<0,05), табл. 49.3.9. Диагностическая и прогностическая ценность методовисследования у больных с ССПНа заключительном этапе работы был проведен анализ данных согласновыбранным конечным точкам исследования (летальный исход, повторнаягоспитализация по поводу декомпенсации СН). Средний срок наблюденийсоставил 12 месяцев. Все больные (n=290) в зависимости от исходазаболевания были разделены на две группы: умершие и живые.
В группуумерших пациентов вошли 15 человек (5,2%).Таблица 50.Данные летальных исходов у больных с момента поступления и в 12 месяцевГруппы1-30 сутки6 месяц12 месяцФК-I (n=96)ФК-I (n=107)ФК-II (n=87)Итого=2900 (0%)2 (1,9%)6 (6,9%)8 (2,8%)0 (0%)3 (2,8%)1 (1,1%)4 (1,4%)0 (0%)1 (0,9%)2 (2,3%)3 (1%)Всегоза год0 (0%)6 (5,6%)9 (10,3%)15 (5,2%)За время наблюдения больных в стационаре ни один летальный исход небыл зарегистрирован ни в одной из групп, однако за первый месяц отмечено 2летальных исхода среди больных с СН ФК˗I и 6 летальных исходов средибольных с СН ФК˗II (табл.
50). За 6 месяцев в группах ФК˗I и ФК˗II отмечено 5и 7 летальных исходов, соответственно. Всего за год наблюдения скончались 6пациентов в группе больных с СН ФК I и 9 больных в группе ФК˗II. В группеФК˗0 летальных исходов за время наблюдения не было.114Анализируя полученные данные (табл.
51), необходимо отметить, чтопациенты в группе умерших с ИМТ > 30 кг/м2 и ФУ < 4,2 градусов имеютхудший прогноз, так как в группе больных с ИМТ > 30 кг/м2 и ФУ < 4,2° втечение 12 месяцев скончалось 9 больных (3,1%), а в группе пациентов с ФУ <4,7° и ИМТ < 30 кг/м2 в течение года умерло лишь 6 пациентов (2,1%).В группе умерших пациентов и в группе больных с благоприятнымисходом нами сравнивались показатели импеданса на НЧ и на ВЧ припоступлении и на пятые сутки в двух областях регистрации (биоимпеданс ног иторса). Как следует из представленных в таблице 51 данных, при сравнении создоровыми лицами в группе умерших отмечается достоверное снижениепоказателей биоимпеданса.Таблица 51.Анализ показателей биоимпеданса на НЧ И ВЧ в целом в обследованной группе(n=290)ГруппыЗдоровыеС б/исходомУмершиеИсход5 СуткиZ ног на НЧ, Ом234,7±14,5162,5±23,7 ^187,4 ±21,0*136,0±19,2173,6± 22**Исход5 СуткиZ ног на ВЧ, Ом189,7±26,9125,5±22,0 ^138,4±27,3116,2± 31 ^^149 ± 32***- достоверность различий между Z при поступлении и на 5 сутки в группепациентов с благоприятным исходом, р<0,05; **- достоверность различиймежду Z при поступлении и на 5 сутки в группе умерших, р<0,05;^ - достоверность различий между Z в группе здоровых и в группе пациентов сблагоприятным исходом, р<0,05; ^^ - достоверность различий между Z в группездоровых и в группе умерших, р<0,05.У здоровых лиц биоимпеданс ног на НЧ составил 234,7±14,5 Ом, а на ВЧ— 189,7±26,9 Ом.
У пациентов с благоприятным исходом среднее значениебиоимпеданса ног на НЧ на втором этапе достоверно увеличивалось (р<0,05) посравнению с первым этапом исследования (на 24,9±1,9 Ом), а импеданс ног наВЧ повышался от первого ко второму этапу на 12,9±3,8 Ом (р<0,05). Значения115биоимпеданса торса на НЧ и ВЧ существенно не изменились. Биоимпеданс ногкак на НЧ, так и на ВЧ, достоверно снижался (р<0,05) в группенеблагоприятного исхода по сравнению с группой здоровых лиц.Втаблице52приведеныпоказателидиагностическойценностиизучаемого метода. Для величины Z на НЧ <228 Ом и Z на ВЧ <176 Ом вдиагностике НК ФК 0 показаны чувствительность 50% и 44%, соответственно,специфичность — 68% и 66%, соответственно.
Для значений импеданса ног наНЧ <172 Ом, а на ВЧ <149 Ом в диагностике СН ФК I чувствительностьсоставила 59% и 51%, соответственно, а специфичность — 80% и 76%,соответственно. Значения Z ног <146 Ом на НЧ и <124 Ом на ВЧ имеличувствительность для определения ФК II СН 93% и 68%, соответственно, испецифичность 87 % и 97%, соответственно, табл.
52.Таблица 52.Диагностическая ценность исследования: ФВ, МНУП, ФУ и импеданса ног нанизких и высоких частотах, для выявления начальных проявлений ХСН(ФК 0-I-II) (на 5 сутки).ПоказателиЧувствительностьСпецифичностьПЦПРПЦОРОПЦZ на НЧ (оценка КЖ), Ом< 228 Ом < 172 Ом < 146 ОмФК˗0ФК˗IФК˗II50 %59 %93 %68 %80 %87 %55 %58 %56 %75 %81%96 %75 %72%89 %Z на ВЧ (оценка ВКЖ), Ом< 176 Ом < 149 Ом < 124 ОмФК˗0ФК˗IФК˗II44 %51 %68 %65 %76 %97 %42 %33%94%80 %86 %83 %62 %74 %86 %Примечание:ПЦПР – Предсказывающая ценность положительного результата; ПЦОР –Предсказывающая ценность отрицательного результата; ОПЦ – Общаяпредсказывающая ценность.Проведено сравнение диагностической ценности различных методовдиагностики СН по (ФК-0) (табл.
53). В ходе анализа наиболее высокаячувствительность была показана для ФУ — 82%, в то время как специфичностьсоставила 87%. Для МНУП — 75% и 82%. Наименьшие же значения116чувствительности и специфичности оказались у теста 6-минутной ходьбы 61%,60% и ФВ — 59% и 66%, соответственно.
Предсказывающая ценностьположительного результата (ПЦПР) оказалась высокой у показателей ФУ (91%)и МНУП (90%), в то время как наименьшее значение показателя показано длябиоимпеданса ног на НЧ (55%), табл. 53.Таблица 53.Диагностическая ценность исследования: ФВ, МНУП, ФУ и импеданса ног нанизких частотах, для выявления начальных проявлений ХСН (ФК-0)(на 5 сутки).МетодыПоказателиЧувствительность, %Специфичность, %ПЦПР, %ПЦОР, %ОПЦ, %ПрисравненииТест 6минутнойходьбы, м≤ 5756160786557ФВ, %МНУП,Пг/млФУ, градZ ног наНЧ, Ом≤ 525966757461≥ 3127582905778≤ 5,18287915370≤ 2287672557575диагностическойценностиразличныхметодовдиагностики СН по ФК I (табл.
54) наибольшая чувствительность былапоказана для ФУ — 79%, в то время как специфичность составила 83% и дляМНУП — 82%, импеданса ног на НЧ — чувствительность 79% и такжеотмечена высокая специфичность у МНУП — 88%, импеданса ног на НЧ 80% иФВ 86%. Наименьшие же значения чувствительности оказались у теста6-минутной ходьбы 67% и специфичность теста 72%, соответственно.Предсказывающая ценность положительного результата (ПЦПР) оказаласьвысокой у показателей ФУ (91%) и МНУП (91%), в то время как наименьшеезначение показателя показано для биоимпеданса ног на НЧ (58%), табл.
54.117Таблица 54.Диагностическая ценность исследования: ФВ, МНУП, ФУ и импеданса ног нанизких частотах, для выявления начальных проявлений ХСН (ФК-I)(на 5 сутки).МетодыТест 6минутнойходьбы, м≤ 4886772816557ПоказателиЧувствительность, %Специфичность, %ПЦПР, %ПЦОР, %ОПЦ, %ПорезультатамисследованияупроведениябольныхсФВ, %МНУП,Пг/млФУ, градZ ног наНЧ, Ом≤ 487186728968≥ 12318288916665≤ 4,87983915660≤ 1727980588172диагностическойХСН(ФК-II)(табл.ценности55)методовнаибольшаячувствительность и специфичность выявлена у показателя импеданса ног на НЧ— 93% — 87%, у показателя ФУ — 85% — 81%, у показателя МНУП — 79%— 83%. Наименьшие же значения чувствительности и специфичности показаныу теста 6-минутной ходьбы 57% и 61% соответственно.Таблица 55.Диагностическая ценность исследования: ФВ, МНУП, ФУ и импеданса ног нанизких частотах, для выявления начальных проявлений ХСН (ФК-II)(на 5 сутки).МетодыПоказателиЧувствительность, %Специфичность, %ПЦПР, %ПЦОР, %ОПЦ, %Тест 6минутнойходьбы, м≤ 3635761766361ФВ, %МНУП,Пг/млФУ, градZ ног наНЧ, Ом≤ 406779738059≥ 20507983926169≤ 4,68581939267≤ 14693875696891183.9.1.
Анализ прогностической ценности характеристикбиоимпедансного метода для оценки вероятности наступлениянеблагоприятного отдаленного исходаПо данным, представленным в таблице 56, видно, что значениябиоимпеданса ног < 160 Ом на НЧ и < 140 Ом на ВЧ для оценки вероятностинеблагоприятногоисходасредибольныхсИМТ<25кг/м2имеличувствительность 56% и 53%, соответственно, и специфичность 57% и 85%,соответственно. Во второй подгруппе чувствительность и специфичностьимпеданса ног на НЧ < 150 Ом соответствовала 80% и 65%, в то время как Z<135 Ом на ВЧ имел чувствительность и специфичность, равную 61% и 54%,соответственно.У пациентов с ИМТ >30 кг/м2, среди которых была отмечена наиболеевысокая летальность, значения импеданса < 140 Ом на НЧ показаличувствительность 100% и специфичность 71%, хотя для импеданса < 130 Ом наВЧ в данной подгруппе чувствительность составилавсего 64%, аспецифичность — 81%, табл.
56.Таблица 56.Прогностическая ценность значений биоимпеданса ног на НЧ и ВЧ дляопределения отдаленного прогноза заболевания.ПоказателиЧувствительностьСпецифичностьПЦПРПЦОРОПЦИМТ < 25 кг/м2(n=2)Z ногZ ногна НЧ,на ВЧ,< 160 Ом<140 Ом56%57%38%84%79%53%85%50%80%65%ИМТ 22-30 кг/м2(n= 4)Z ногZ ногна НЧ,на ВЧ,< 150 Ом< 135Ом80%61%65%54%32%60%93%84%77%78%ИМТ > 30кг/м2(n= 9)Z ногZ ногна НЧ,на ВЧ,< 140 Ом< 130Ом100%64%71%81%28%22%100%70%75%60%При анализе чувствительности и специфичности ФУ, биоимпеданса ног,ФВ и МНУП для диагностики скрытой СН были показаны результаты,представленные в таблице 57.
При сравнении прогностической ценностиуказанных методов наиболее высокие чувствительность и специфичность были119показаны для МНУП 75%, 82% и ФУ 77%, 81% соответственно. Наименьшиезначения чувствительности и специфичности наблюдались у биоимпеданса ногна НЧ, для данного метода они составили 68% и 60%, и теста 6-минутнойходьбы — 63% и 69% соответственно.
ПЦПР была наиболее высокой у МНУП(69%) и ФУ (67%), в то время как наименьшее значение данного показателяпоказано для ФВ (57%) (табл. 57).Таблица 57Прогностическая ценность биоимпедансной спектроскопии, МНУП, ФУ, БИА,теста 6-минутной ходьбы и ФВ для оценки вероятности наступлениянеблагоприятного отдаленного исхода ХСН ФК I-II.ПоказателиЧувствительность, %Специфичность, %ПЦПР, %ПЦОР, %ОПЦ, %Тест 6-минутнойходьбы, м≤ 2986369617866МетодыМНУП,ФВ, %пг/мл≤ 40≥ 61273756482576959545861ФУ,град≤ 4,2°7781675553БИАног на НЧ, Ом≤ 15068605258573.10.
Анализ выживаемости больных с ССП в исследуемых группахКривые выживаемости Каплана-Майера через 1 месяц и через 12 месяцевнаблюдения у обследованных пациентов представлены на рисунках 20 а) и б).За время наблюдения в стационаре летальных исходов не было. Однако, запервый месяц умерли 2 пациента с СН ФК˗I и 5 больных с СН ФК˗II, а втечение 1 года скончались 6 и 9 пациентов в группах с ФК˗I и ФК˗II,соответственно. Причиной летальных исходов стали острая декомпенсацияХСН (ОДХСН) или внезапная сердечная смерть (ВСС).Таким образом, по результатам первого месяца наблюдения в группепациентов с СН ФК˗I риск смерти оказался достоверно ниже, чем в группепациентов с СН ФК˗II (ОР = 0,18; 95% ДИ [0,04-0,77], p=0,02).
При этом поданнымгодичногонаблюдениястатистическизначимыхразличийлетальности выявлено не было (ОР = 0,88, 95% ДИ 0,4311-1,6754, p=0,21).120вРисунок 20. Выживаемость больных СН ФК˗II (1 группа) и ФК˗I(2 группа) через 1 месяц после начала лечения (а) и через 1 год после началалечения (б).121Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХПроблема ХСН в настоящее время стала предметом всестороннихисследований клиницистов во всех странах мира. ХСН – это широкораспространенное патологическое состояние, частота которого в структурезаболеваемости ССЗ занимает одно из ведущих мест.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
