Диссертация (1154809), страница 21
Текст из файла (страница 21)
et al., 2004). При рассмотрении данной проблемы важно понимать,что различная оценка ФВ может давать и различную настороженность вотношении диагностики скрытой СН и прогноза выживаемости пациентов сСН.МНУП синтезируется в секреторных кардиомиоцитах желудочков в ответна повышение объема крови или повышение кровяного давления. Быстрое126измерение концентрации МНУП в плазме крови повышает точностьдиагностики декомпенсации СН (Richards A.M. et al., 1998).
Высокие уровнипредшественника МНУП могут быть обнаружены в плазме здоровых лиц, атакже в плазме пациентов со скрытой СН. Изменения концентраций МНУП, егопредшественника и N-терминального фрагмента предшественника МНУПболее тесно связаны с изменениями сердечной структуры и могут игратьбольшую роль в прогнозировании нарушений функции сердечно-сосудистойсистемы,чемпредсердныйМНУПилидругиециркулирующиенейрогуморальные маркеры заболеваний сердца (Anand I.S. et al., 2003).Известно, что концентрация МНУП уменьшается после медикаментозноголечения СН, что свидетельствует о роли их измерения в процессе мониторингапрогрессированиязаболеваниявходестационарныхиамбулаторныхмедицинских программ (Gopal D.J.
et al., 2011). Величина повышения уровняМНУП в плазме крови непосредственно связана с тяжестью симптомов СН, иболее высокие концентрации МНУП часто ассоциируются с плохим прогнозомпациента. Повышение уровня МНУП коррелирует с тяжестью заболевания и сФК СН согласно классификации NYHA (Weber M., Hamm C., 2006).МНУП был исследован как предиктор смертности от любых причин состороны сердечно-сосудистой системы и показал свою высокую значимость вданном контексте. Таким образом, уровень МНУП может выступать в качествепрогностического фактора, который не зависит от функционального класса СНи ФВ ЛЖ (Rademaker M.T., Richards A.M., 2005; Tang W.H., 2007)Консультативный комитет по медицинским услугам Австралии (MSAC)провел в полном объеме оценку технологий здравоохранения, связанных сиспользованием МНУП.
По результатам Части А (завершено с 2006 г.), вкоторой оценивалось использование МНУП в условиях больницы скороймедицинской помощи, было рекомендовано государственное финансированиеопределения МНУП в рамках диагностики НК. По результатам Части B, вкоторой проверялась эффективность использования МНУП в диагностике имониторинге течения СН в учреждениях первичной медицинской помощи,127завершенной в мае 2007 г., подобное финансирование предлагалось прекратитьиз-за недостаточности данных исследований по диагностической значимостиМНУП в условиях стационара и рекомендовалось использовать мониторингМНУП на амбулаторном этапе (Merlin T. et al., 2007).
При этом в рядеисследований было выявлено, что использование МНУП для контролясостояния пациентов, получающих фармакологическую терапию для леченияСН, не позволяет достаточно хорошо контролировать эффективность лечения инеимеетбольшогопрогностическогозначения.Лишьвдвухрандомизированных исследованиях были определены параметры МНУП длявключения показателя в систему мониторинга течения СН (Troughton R.W. etal., 2000).
Эти исследования сообщили, что мониторинг пациентов с СН сиспользованием анализа МНУП приводит к меньшему количеству сердечнососудистых смертей и общих сердечно-сосудистых осложнений по сравнению спациентами с СН, у которых состояние контролируется лишь с использованиемодного из клинических критериев.Несмотря на столь противоречивые данные, в нашем исследованиираспределение пациентов по уровням МНУП для выявления скрытой НКпоказало высокие значения чувствительности (82%) и специфичности (88%) посравнению с классификацией СН по NYHA. Это свидетельствует в пользуданного метода не только как метода диагностики застойной СН (Bywood P., etal., 2004), способа контроля эффективности лечения пациентов с сердечнососудистой патологией и прогноза их выживаемости (Troughton R.W. et al.,2000), но и как метода выявления скрытой НК.В нашем исследовании у 96 больных диагноз скрытой СН былподтвержден повышенными уровнями МНУП.
В условиях кардиологическогостационара прогностическая значимость показателя для диагностики СНоказаласьоченьвысока.Нашиданныесогласуютсясрезультатамиобследования пациентов с острой СН в условиях госпиталя скорой помощи(N. Génot et al., 2015).128Чувствительность БИ для диагностики СН составила 67% при уровнеспецифичности 76% (Génot N. et al., 2015). Известно, что величина ФУхарактеризует емкостные свойства клеточных мембран и жизнеспособностьбиологических тканей (Цветков А.А., 1970; Николаев Д.В.
и соавт., 2009). Уздоровых людей значения ФУ находятся чаще в верхних диапазонах, а дляпациентов с ССП показано, что чем ниже значения ФУ, тем хуже прогноз. Убольных с СН прогностическое значение ФУ изучено не в полной мере. Тем неменее, результаты настоящего исследования показали, что более низкиезначенияФУассоциируютсясплохимпрогнозом.Висследованиистационарных больных с признаками систолической и диастолическойдисфункции ЛЖ (Bosy-Westphal A et al., 2006) было отмечено, что пациенты сперегрузкой объемом имели более низкие значения ФУ, причем разница былаболее очевидной при наличии анемии. В данном исследовании среднеезначение ФУ при наличии систолической дисфункции составило 4,39°, а приналичии диастолической дисфункции средняя величина ФУ была равна 4,17°(Colin-Ramırez E.
et al., 2006). Castillo L. et al. (2007) сообщили, чтобиоимпедансный AE был меньше у пациентов с ФК по NYHA от III до IV, чему пациентов с ФК I-II по NYHA.В нашем исследовании за время наблюдения скончались 15 пациентов,что составило 5,2% от общего числа обследованных пациентов. Больные,вошедшие в группу летального исхода при поступлении и на пятые суткигоспитализацииимелихудшиепоказателиклиническогосостоянияибиоимпедансометрии по сравнению с группой выживших, что может бытьиспользовано для оценки вероятности наступления неблагоприятного исхода.Проведенное сравнение диагностической ценности различных методовдиагностики в I группе скрытой СН по ФК показало, что наиболее высокаячувствительность была показана для ФУ ≤ 5,1° — 82%, в то время какспецифичность составила 87%.
ПЦПР оказалась высокой у показателей ФУ≤ 5,1° (91%) и МНУП ≥ 312 пг/мл — (90%). При сравнении диагностическойценности различных методов диагностики СН у пациентов 2 группы с ФК-I,129было отмечено, что наибольшая высокая чувствительность была у ФУ ≤ 4,8° —79%, в то время как его специфичность составила 83%, для МНУП ≥ 1231 пг/мл— 82% и 88%, соответственно. Также была выявлена высокая специфичность уимпеданса ног на НЧ ≤ 172 Ом, 80%. В 3 группе с СН ФК˗II, наибольшаячувствительность и специфичность выявлена у показателя импеданса ног на НЧ≤ 146 Ом — 93% — 87%, у показателя ФУ ≤ 4,6° — 85% — 81%, у показателяМНУП ≥ 2050 пг/мл, 79% — 83%.Прогностическаянеблагоприятногоценностьотдаленногодляоценкиисхода,вероятностивысокаяспецифичность были показаны для МНУПнаступлениячувствительностьи≥ 612 пг/мл — 75%, 82% и ФУ ≤4,2° — 77%, 81% соответственно. ПЦПР была наиболее высокой у МНУП(69%) и ФУ (67%).По результатам оценки ИМТ у больных с ССП у больных с СН ФК˗0,ИМТ снижалось на 5 сутки на 1,2±0,2 кг/м².
У больных с СН ФК˗I ИМТснижалось от 1 ко 2 этапу исследования 1,8 ±0,2 кг/м², среди больных с СНФК˗II 1,2±1,0 кг/м² (р<0,05, р<0,01, р<0,001).ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, использование показателей биоимпеданса, как импедансаног на низких и высоких частотах, оценка МНУП, ФВ, тест 6-минутной ходьбыи корректное определение ФУ приобретают особое значение в качественадежных методов, позволяющих достаточно точно контролировать наличиескрытой сердечной недостаточности у больных с ССП, динамику измененийводного баланса и выделять пациентов в группу риска по летальному исходусердечно-сосудистых патологий, а такжеКомплексноеиспользованиеоценивать эффективность терапии.указанныхинструментальныхметодовобследования пациентов с СН и клинические данные помогут определятьскрытую сердечную недостаточность и прогноз выживаемости пациентов.130Выводы1.Методмультичастотнойполисегментарнойимпедансометриипозволяет выявить начальные проявления СН у пациентов с ишемическойболезнью сердца, артериальной гипертензией и пароксизмальной мерцательнойаритмией по параметрам Z ног и фазового угла, помогает проанализироватьхарактер и степень выраженности нарушений водного баланса.2.Вгруппебольныхбезклиническихпризнаковсердечнойнедостаточности явления скрытой гипергидратации при поступлении выявленыу 16% больных, гипогидратации — в 4% случаев.
Пациенты с сердечнойнедостаточностью ФК˗I и ФК˗II имели достоверно более высокую степеньгидратации (ОВО 39,2±1,8 л, в группе ФК˗I, 46,6±1,3 л в группе с ФК˗II) посравнению с группой ФК˗0 (ОВО 36,2±1,5 л) (p<0,05). Также у пациентов ссердечной недостаточностью ФК˗I и ФК˗II показатели внеклеточной жидкостии клеточной жидкости были достоверно выше (p<0,05), чем в контрольнойгруппе(значениявнеклеточнойжидкостиубольныхссердечнойнедостаточностью ФК 0˗I˗II составили 21,7±2,4 л, 23,7±1,5 л и 24,7±1,8 л(p<0,05), соответственно.
Клеточная жидкость 24,5±1,6 л, 27,5±1,8 л и 29,9±3,1л; в контрольной группе показатели внеклеточной жидкости и клеточнойжидкости составили 13,7±2,1 л и 21,5±2,0 л, (p<0,05), соответственно.3. Во всех группах больных с сердечной недостаточностью отмечаласьвыраженнаядинамикапоказателейбиоимпедансанапятыесуткигоспитализации. У пациентов с сердечной недостаточностью ФК˗0 значение Zног на НЧ увеличилось на 14,7% на пятые сутки исследования по сравнению суровнем при поступлении, а значение Z ног на ВЧ — на 8,6%. У пациентов сСН ФК˗I отмечалось нарастание импеданса ног на НЧ на 13,3% и импедансаног на ВЧ на 7,2% (p<0,05).
В группе больных с сердечной недостаточностьюФК˗II импеданс ног на НЧ возрос на 17,7% (p<0,05). Данные показателисвидетельствуют об оценке эффективности терапии СН по показателямбиоимпеданса.1314. Диагностическая ценность методов исследования: для выявленияскрытой сердечной недостаточности можно использовать пороговые значения:фазовый угол ≤5,1°, биоимпеданс ног на НЧ ≤ 228 Ом, фракция выброса ≤ 52%,мозговой натрийуретический пептид ≥312 пг/мл, тест6-минутной ходьбы ≤575 м.
Значения чувствительности и специфичности методов составили: дляФУ 82% и 87%, для биоимпеданса ног на НЧ 76% и 72%, для ФВ 59% и 66%,для МНУП, 75% и 82%, для теста 6-минутной ходьбы 61% и 60%соответственно.5. Чувствительность и специфичность значений ФУ ≤ 4,2° при оценкевероятности неблагоприятного исхода оказались высокими (77% и 81%,соответственно), что было сопоставимо с прогностической значимостью МНУП≥ 612 пг/мл, чувствительность которого составила 75%, а специфичность —82%.Другиеметодыпоказалименьшуюпрогностическуюценность:чувствительность и специфичность для ФВ ≤ 40% составили 73% и 64%, длябиоимпеданса ног на НЧ ≤150 Ом — 68% и 60%. Также у пациентов с ИМТ >30кг/м² и значениями ФУ ≤ 4,2° время дожития было достоверно меньше, чем упациентов с ИМТ < 30 кг/м² и значения импеданса ног на НЧ < 140 Омпоказали чувствительность 100% и специфичность 71%.132Практические рекомендации1.
Для выявления начальных проявлений отечного синдрома у больных соскрытой СН одним из наиболее оптимальных методов неинвазивнойдиагностики является метод биоимпедансной спектроскопии.2. Для выявления и уточнения показателей биоимпедансометрии упациентов с начальными проявлениями СН можно использовать тест 6минутной ходьбы.3. Для оценки вероятности наступления неблагоприятных отдаленныхисходов у больных с ССП может быть использован показатель ФУ с пороговымзначением ≤ 4,2° с чувствительностью 77% и специфичностью 81%.133СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Новые рекомендации по диагностикесердечнойнедостаточности(диастолическойсердечнойссохраненнойфракциейнедостаточности)/выбросаЖурналЛЖ«Cердечнаянедостаточность». 2013г. Т.14. № 5 (79). Стр. 297-299.2. Александрова С.Г., Азаракш А.Х., Орквасов М.Ю., Александрова М.Р.,Иванов Г.Г. Кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация у больныхс острой сердечной недостаточностью / Земский врач, 2013г.- №1(18)Стр. 25 –26.3. Андрюхин А.Н., Фролова Е.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
