Диссертация (1154806), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ нашем исследовании был проведен анализ национальной базы СС о НР сцелью выявления ошибок при применении бета-лактамных антибиотиков. Намиустановлено, что доля сообщений, где выбранные лекарственные препаратыназначались с ошибками, в целом была равна 28,9%, при этом данный показательдля группы пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов составлял 37,1%,25,2% и 24,8%, соответственно [37, 121].
Работ по изучению медицинских ошибокпри использовании именно антибиотиков группы бета-лактамов ни в российской,ни в зарубежной литературе нами обнаружено не было. Однако имеются статьи,где приводится информация, полученная путем анализа СС и отражающая общуюдолю выявленных МО при использовании всех лекарственных препаратов. Так,по данным Норвежского совета по вопросам здравоохранения, в 2007 году в 27%всех спонтанных сообщений о нежелательных реакциях лекарственных средствсодержалась информация о медицинских ошибках [126]. Похожие цифры былиполучены и в России.
С целью выяснения роли медицинских ошибок ввозникновении неблагоприятных побочных реакций В.К. Лепахиным, Е.А.Овчинниковойисоавт.былпроведенанализспонтанныхсообщений,поступивших в Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств запериод с 1997 по 2000 гг. Было установлено, что на долю лекарственныхосложнений вследствие медицинских ошибок приходилось 27,4%.
Авторы статьитакже упоминают, что чаще всего причиной возникновения неблагоприятныхпобочных эффектов в результате ошибок врачей являлись препараты группыпротивомикробных лекарственных средств [14]. По различным литературнымданным, доля НР, которые являются предотвратимыми, в той или иной мересвязанными с ошибками при применении ЛП, составляет от 18,7% до 80% [141].Такимобразом,наширезультатыисследований в этой области.согласуютсясрезультатамидругих98В ходе нашей работы было выявлено, что отправители самостоятельноуказали на ошибки при использовании лекарственного препарата только в 29 ССиз 1043 (2,8%), при этом соответствующий термин в разделе описания НР былвыбран только в 18 из этих сообщений (0,5% всех СС), в других 11 извещениях(0,3% всех СС) информация о факте МО содержалась в разделе СС «Значимаядополнительная информация».
Полученные данные позволяют говорить о том,что многие ошибки при применении ЛП остаются нераспознанными. Кроме того,в ряде случаев имело место некорректное заполнение СС. Отправителям следуетзнать, что при заполнении формы-извещения в разделе «описание нежелательнойреакции» кроме термина, характеризующего выявленную НР, необходимообязательно указать термин, кодирующий факт совершения медицинскойошибки.
В подсистеме «Фармаконадзор» электронной базы данных АИСРосздравнадзора имеется встроенный словарь, который содержит целый ряд такихтерминов, и отправитель может выбрать тот, который наилучшим образомподходит для описания конкретной ситуации.Наибольшее количество СС с выявленными МО поступило из следующихсубъектов России: Астраханская область (12,9%; 135 СС), Алтайский край (10,0%;104 СС), Москва (9,0%; 94 СС), Амурская область (7,2%; 75 СС), Свердловскаяобласть (4,5%; 47 СС). За выбранный нами временной интервал данногоисследования эти же регионы входили в первую десятку субъектов РФ по общемуколичеству СС, зарегистрированных в подсистеме «Фармаконадзор» АИСРосздравнадзора.
Активное репортирование в уполномоченные органы о случаяхразвития НР при применении ЛП свидетельствует о наличии в указанныхрегионах налаженной системы фармаконадзора.Доля СС с ошибками при применении бета-лактамов на стационарном этапеоказания помощи была выше, чем на амбулаторном, – 69,2% и 18,7%,соответственно (722 и 195 сообщений). Это обусловлено тем, что в нашеисследование вошло большое число ЛП для лечения тяжелых и осложненных99инфекций, а также ЛП в инъекционных формах, что предполагает использованиеданных антибиотиков в условиях стационара.Проблема безрецептурного отпуска АБП и самолечения антибиотиками вРоссии давно и хорошо известна.
Данную тему затрагивают в своих работахмногие, в том числе и зарубежные, авторы [10, 43, 50, 51, 130]. Крыловым И. А. исоавторами при опросе 200 посетителей аптек Архангельской области быловыявлено, что 12,5% покупателей приобретают антибактериальные препаратыпод влиянием рекламы или основываясь на собственном решении, 10,5% - порекомендации фармацевта, еще 7,5% - по совету знакомых [32]. Проведенное вмарте 2017 г. анкетирование сотрудников аптек в г. Якутске и 10 районахРеспублики Саха (Якутия) показало, что в аптечной сети данного регионанаблюдается безрецептурный отпуск антибиотиков, и население широкопрактикуетсамолечениеантибиотиками.Фармацевтическиеработникиинформированы о риске развития антибиотикорезистентности, но при этом имеютошибочные представления о показаниях к применению антибиотиков при острыхреспираторных и диарейных заболеваниях [27].
Согласно исследованиюЯкимовой Ю. Н. и Решетько О. В., по результатам анкетирования 302фармацевтических работников, лишь 45,7% опрошенных требуют предъявитьрецепт врача перед отпуском пациенту антибактериального препарата. При этом25,8% респондентов всегда самостоятельно консультируют пациентов припокупке антибиотика [65].
Так как факт существования в России практикисамолечения антибиотиками является общеизвестным, а также в связи с тем, чтовопрос контроля за соблюдением правил отпуска лекарственных препаратов изаптек требует особых подходов к решению, в данной работе мы не рассматривалиподробно данную проблему. Те сообщения, где указывалось, что ЛП применялсяпациентом самостоятельно без назначения врача, но при этом не было выявленодругих нарушений правил использования лекарственного препарата (в отношениипоказанийкприменению,соблюдениядозовогорежима,отсутствияпротивопоказаний и др.), к медицинским ошибкам мы не относили. В связи с тем,100что пациенты могут использовать ЛП, оставшийся от предыдущих курсовлечения, либо применять лекарство, которое было назначено их родственникам,друзьям, соседям, коллегам, точно невозможно сказать, каким именно образомпациент приобрел антибиотик, и к ошибкам отпуска ЛП из аптеки данные ССтакже отнести нельзя.Доля МО, допущенных при самолечении, составила 6,5% случаев (68 СС).Следует отметить, что ошибки самолечения сложны для выявления и, какправило, о них становится известно только в тех случаях, когда у пациентаразвиваются серьезные НР, требующие обращения за медицинской помощью [58].Наибольшие доли СС с МО, допущенными при самолечении, были выявлены дляпрепаратов с МНН амоксициллин – 18,4% СС с МО, ампициллин – 12,9% СС сМО, цефотаксим – 8,5% СС с МО и цефтриаксон – 8,0% СС с МО.Больше всего ошибок было выявлено при использовании бета-лактамныхантибиотиков у детей до 18 лет – 43,8% всех случаев (457 СС).
Отчасти этообъясняется частым использованием данной группы ЛП в педиатрии. Нотакженеобходимо учитывать, что, согласно многим литературным источникам, рискошибок фармакотерапии у детей более высокий, чем у взрослых пациентов [106,120, 125, 131, 149]Педиатрическая популяция является наиболее уязвимой по несколькимпричинам. Во-первых, большинство лекарственных средств выпускаются влекарственных формах с дозировками для взрослых (то есть 1 таблетка, 1 капсула,1 ампула и тд., как правило, содержит 1 взрослую дозу препарата). Лишьнебольшое число ЛП имеют отдельные формы выпуска для детей, с другойконцентрацией активного вещества в растворе или отличающиеся по инымхарактеристикам. Подобная ситуация приводит к тому, что зачастую требуетсядополнительная подготовка лекарственного препарата перед его введениемребенку – измельчение таблетки, разведение раствора и др. Во-вторых, дозыбольшинства лекарственных препаратов у детей рассчитываются исходя из массыили площади поверхности тела ребенка.
Врачи-педиатры имеют дело с101пациентами весом от 0,5 кг (недоношенные новорожденные) до 200 кг (подросткис ожирением). То есть в педиатрической практике дозы одного препарата могутотличаться в 400 раз, и потенциальные ошибки могут быть гораздо болеесерьезными,чемприлечениивзрослых.В-третьих,более70%ЛП,использующихся в педиатрии, не изучались непосредственно на детскойпопуляции, и данные об их безопасности ограничены [137]. Кроме того, помнению некоторых авторов, одной из проблем отечественной педиатрии являетсяслишком агрессивная тактика антибиотикотерапии – необоснованное назначениеантибактериальных препаратов с первых дней жизни ребенка, в особенности, приОРВИ [8, 48].Согласно результатам нашего исследования, 32,5 % всех выявленных МО(n=395; 10,9% всех СС) были связаны с назначением АБП вне утвержденныхпоказаний к его применению.
При этом в 61,0% из этих случаев (n=241) АБПиспользовали при вирусных заболеваниях, чаще всего при ОРВИ. В настоящеевремя доказано, что превентивное назначение антибиотиков при вирусныхинфекциях не предотвращает возможность развития бактериальных осложнений,но при этом часто приводит к формированию устойчивости бактерий к даннымпротивомикробным лекарственным препаратам [17]. Кроме того, использованиеантибиотиков в подобных случаях с сомнительной эффективностью неуменьшает, а в ряде случаев даже увеличивает риск развития нежелательныхреакций, что приводит к неблагоприятному соотношению польза/риск данноголечения.
В литературе имеется большое количество публикаций, посвященныхизбыточному необоснованному использованию противомикробных препаратов[102, 117, 127, 133, 138]. Результаты нашей работы не только подтверждаютчастое нерациональное использование антибиотиков, но и показывают опасностьтакого лечения. Так, из 212 случаев использования антибиотиков при ОРВИ, у105 пациентов (49,5%) НР относились к категории серьезных, в том числе у 11человек развился анафилактический шок, который представлял угрозу их жизни.102Нами было выявлено, что наибольшие доли ошибок, связанных сназначением АБП по незарегистрированным показаниям, приходились напрепараты со следующими МНН: цефазолин (66,7% МО), бензилпенициллин(56,3% МО), амоксициллин (38,2% МО) и цефтриаксон (35,2% МО).Второе место по частоте встречаемости в СС (29,7% МО; n=360; 10,0% всехСС) занимали ошибки, связанные с различными нарушениями дозового режима;при этом наиболее распространенный вид ошибок дозового режима - нарушениекратности применения препарата (12,6% МО; n=153; 4,2% всех СС).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
