Диссертация (1154806), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Следуетподчеркнуть, что особенностью фармакодинамики всех бета-лактамов является ихпринадлежность к лекарственным препаратам с время-зависимой антимикробнойактивностью, которая характеризуется таким показателем, как время воздействияантибиотика, необходимое для гибели конкретного микроорганизма [28].Основным параметром, определяющим клиническую и микробиологическуюэффективностьэтихпрепаратов,являетсявремя,втечениекоторогоконцентрация антибиотика в крови превышает его минимальную подавляющуюконцентрацию для конкретного возбудителя [22].
Поэтому для повышениярезультативности противомикробной терапии препаратами этой группы болееважно соблюдать интервалы введения, а не увеличивать однократные дозы. Хотятолько в 8 СС, гдесопровождавшаясябыла выявлена меньшая кратность применения АБП,уменьшениемсуточнойдозыЛП,указывалосьнанеэффективность проводимой антибактериальной терапии, следует отметить, чтов международной практике подобные нарушения рассматриваются как серьезныеиз-за повышенного риска развития устойчивых штаммов микроорганизмов [109].Наибольшие доли ошибок, связанных с нарушениями кратности введения,регистрировались при применении ЛП с МНН ампициллин (51,4% МО),цефуроксим (32,1% МО) и ампициллин/сульбактам (25,5% МО).В 11,4% случаях МО (n=138; 3,8% всех СС) имело место превышениемаксимально допустимой дозы АБП, в 3,9% случаях МО (n=47; 1,3% всех СС) –использование антибиотика в более низкой дозе, чем рекомендовано.
Несмотря на103то, что нами был выявлен только один случай, когда использование АБП в дозениже, чем того требует инструкция, могло явиться причиной неэффективностилечения, но практика использования низких доз АБП также активно критикуетсяв рамках проблемы бактериальной резистентности.Существуют объективные трудности, связанные с выявлением методомспонтанных сообщений МО, обусловленных нарушением длительности приемапрепарата, так как при развитии нежелательной реакции подозреваемый ЛП вбольшинстве случаев отменяют - досрочно прекращают лечение, либо проводятсмену терапии. Нам удалось установить МО подобного рода только в техсообщениях, где НР носили отстроченный характер и возникали через некотороевремя после окончания полного курса лечения.
Всего было выявлено 22сообщения, содержащих информацию о нарушениях длительности терапии.17,3% всех выявленных МО (5,8 % всех СС) касались использования АБПпри наличии противопоказаний к его применению, при этом 71,4% из этихслучаев (12,4% от общего количества МО, 4,2% всех СС) были связаны сназначением ЛП пациентам, имеющим в прошлом аллергические реакции наданный препарат или на препараты той же группы.Результаты другихисследований также свидетельствуют о том, что проблема качества сборааллергоанамнеза до сих пор остается актуальной [96]. В недавно опубликованнойработе Фоминых С. Г, которая представляла собой ретроспективный анализ 1343историй болезней и листов назначений пациентов, находящихся на лечении водной из больниц города Омска в 2001-2015 годах, было выявлено 718 замечаний,связанных с назначением антимикробных средств. При этом вторую по частотевстречаемости группу замечаний, с долей 18,1% от их общего количества,составили случаи, вошедшие в рубрику «нарушения профиля безопасности», кудаотносились эпизоды незаполненной графы «Аллергия» в истории болезни (всего64 случая), а также назначение бета-лактамного антибиотика больному саллергией на бета-лактамы в анамнезе (10 случаев) [63].104Несмотря на то, что в различных исследованиях было показано, что тольконебольшая доля пациентов, сообщавших о наличии у них аллергических реакцийнаантибиотики,страдалагиперчувствительности,вименнодействительностиклинико-анамнестическиеотистиннойданныеслужатосновными критериями выявления вероятной аллергии на антибиотики.
Кожныепробы на препараты цефалоспоринов не стандартизированы, отрицательныерезультаты тестирования не исключают наличия аллергии. Также нельзя неупомянуть о недопустимости использования ЛП бензилпенициллина дляпроведения кожных тестов, что иногда практикуется в ряде российских лечебныхучреждений. В связи с этим, при наличии клинико-анамнестических данных онепереносимостипациентомбета-лактамов,единственнымприемлемымвариантом является рассмотрение использования альтернативных антибиотиков[3, 35].Опасность недоучета прошлого опыта использования лекарственногосредствазаключается в том, что, особенно при уже существующейсенсибилизации организма к ЛП, даже однократное его применение в невысокойдоземожетвызватьтяжелые,втомчислежизнеугрожающиеНР(анафилактический шок, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона и др.). Такимобразом, этот вид ошибок также следует относить к серьезным.
Важно помнить,что все АБП, а бета-лактамы особенно, относятся к препаратам с высоким рискомразвития аллергических реакций.В 6,6% случаев МО в СС содержалась информация о несвоевременнойотмене ЛП при развитии нежелательной реакции, требующей прекращенияназначенного ранее лечения (в основном, при появлении признаков аллергии).Продолжение использования подозреваемого препарата может сопровождатьсяусилением симптомов НР и увеличением временных и финансовых затрат,необходимых для устранения возникших нарушений здоровья пациента.В 2,6% случаев ошибки были связаны с несвоевременной сменой АБП.Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет105немало негативных последствий.
При этом затягивается назначение другого,более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления(особенно это важно у детей, при тяжелом течении заболевания, у больных ссопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет срокилечения.
Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических)эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности.Продолжение лечения, несмотря на отсутствие видимого улучшения, подрываетдоверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна инеэкономичностьтакойошибочнойтактикиантибактериальнойтерапии(напрасный расход неэффективного ЛП, дополнительные затраты на лечениетоксических эффектов и др.) [20].В 1,1% случаев (n=13) имела место противоположная ситуация, когданеобоснованно проводили смену антибактериальной терапии в связи невернойоценкой эффективности лечения.
Подобные действия также представляютопасность,преждевсего,вконтекстерискаразвитиярезистентностимикроорганизмов.В связи с тем, что бета-лактамные антибиотики достаточно редко вступаютво взаимодействия с другими лекарственными средствами и не существуетабсолютно несовместимых сочетаний с участием представителей даннойфармакологической группы, ошибки, связанные с назначением нерациональнойкомбинации лекарственных препаратов встречались всего в 0,8% случаев МО.Кроме того, в современной ситуации, при наличии большого арсеналавысокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показанияккомбинированнойантибактериальнойтерапиизначительносужены,иприоритет в лечении многих инфекций остается за монотерапией [20].
Поэтомуобщее количество СС, где содержалась информация об использованиикомбинаций ЛП, было невелико.Такой вид медицинских ошибок, как неверная тактика ведения пациента, невсегда выявляется методом спонтанных сообщений. В большинстве сообщений106содержится недостаточно информации для того, чтобы адекватно оценитьклиническую ситуацию в целом и сделать вывод о правильности действиймедицинского персонала в данном конкретном случае.
В связи с этим, в нашемисследовании удалось выявить только 5 СС (0,4% случаев МО), где былипредставлены сведения, позволяющие говорить о выборе неверной тактикилечения заболевания.Особенности анализируемых групп препаратов класса бета-лактамовВ данном исследовании мы зарегистрировали высокую долю неверныхназначений цефалоспоринов у детей – 53,2% всех ошибок приходились навозрастную группу до 18 лет.
Проведенный нами литературный поиск средиотечественных и зарубежных источников не выявил подобных работ по изучениюМО данной группы антибиотиков в детской практике. Следует отметить, что уцефалоспоринов, безусловно, широкое поле использования в педиатрии, причемони могут применяться и амбулаторно (оральные), и в стационаре - при тяжелыхинфекционных заболеваниях, приводящих к госпитализации пациентов, и вслучаяхразвитиянозокомиальныхинфекций.Цефалоспориныотвечаютосновным требованиям, предъявляемым к антибиотикам для их использования удетей, в том числе первого года жизни, - обладают высокой степеньюбезопасности и системностью действия, в связи с чем в настоящее время это однаиз наиболее широко применяемых групп противомикробных препаратов впедиатрии [56].
Наряду с этим, в последнее время появляется все больше статей озлоупотреблении в использовании противомикробных препаратов у детей,необоснованном назначении данных ЛП с превентивной целью и без учетаутвержденных показаний к их применению [8, 48, 57]. Согласно информации,представленной в публикациях, теоретически большинство врачей знает ипонимаетнецелесообразностьантибактериальнойтерапииприострыхреспираторных вирусных инфекциях, однако на практике под влияниемразличныхпричин(профилактикаосложнений,раннийвозраст,107административные установки и др.) антибактериальные препараты назначаются,причем нередко проводятся неадекватные курсы лечения или применяются явнозаниженные возрастные дозы [48].
Результаты нашего исследования согласуютсяс имеющимися литературными данными: наиболее распространенным видом МО,выявленных в СС, при применении цефалоспоринов являлось назначениеантибиотикаприотсутствиипоказанийкегоприменению/понезарегистрированному показанию. Но также нам удалось выявить и другиепроблемы,которыесуществуютприиспользованииантибиотиковвпедиатрической практике, в частности, игнорирование возрастных ограниченийна использование определенных ЛП или путей их введения [35].В отношении карбапенемов необходимо обратить внимание на то, чтообщее количество извещений, полученных на антибиотики этого класса, в нашейработе было небольшим – всего 161 СС, отсутствовали извещения о развитии НРна современный карбапенем – дорипенем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
