Диссертация (1154806), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Во всех случаях наблюдалось возникновение аллергических реакций,65% из которых – серьезные, в том числе 4 случая развития анафилактическогошока и 1 описанный выше (раздел 3.3.2) случай летального исхода, причинойкоторого, вероятнее всего, также явился анафилактический шок.3.4 Ошибки при применении антибактериальных препаратов группыкарбапенемовВ анализ вошли АБП группы карбапенемов, зарегистрированные в РФ, соследующими МНН: меропенем, имипенем/циластатин, эртапенем. В Роccии такжезарегистрирован ЛП с МНН дорипенем, но в АИС Росздравнадзора за указанныйпериодвременисообщенийоразвитиинежелательныхреакцийприиспользовании этого лекарственного препарата не поступало.Всего в работу было включено 161 первичных СС о НР, возникших на фонеиспользования АБП группы карбапенемов, что составило 0,4% от общегоколичества всех первичных СС за выбранный период.
Информация повторных ССучитывалась в 22 случаях. В ходе анализа МО при применении антибиотиковгруппы карбапенемов были выявлены в 40 сообщениях, т.е. в 24,8% случаев.Отправителисамостоятельнолекарственного препаратауказалинаошибкиприиспользованиив 2 СС (5,0%). В 31 СС содержались сведения о90совершении 1 медицинской ошибки, в 5 СС - о 2-х МО, в 1 СС – о 3-х. Такимобразом, общее количество обнаруженных ошибок составило 50.Всего на ЛП с МНН меропенем за выбранный нами временной интервалбыло получено 76 СС, случаи неверного применения этого антибиотика быливыявлены в 20 СС (26,3%). Общее количество обнаруженных МО составило 24.
Висследование было включено 71 СС о развитии НР при использовании ЛП с МННимипенем/циластатин. МО были обнаружены в 18 из них (25,4%). Общее числоМО равнялось 24. На ЛП с МНН эртапенем в базе данных было зарегистрировано14 СС, в 2 из них содержалась информация о МО (14,3%) (рисунок 12).Рисунок 12 - Доли сообщений с медицинскими ошибками при примененииразличных антибактериальных препаратов группы карбапенемовВ СС ошибки при применении указанных ЛП были выявлены у лиц разныхвозрастов.
Наибольшие доли СС с МО приходились на детей (27,5%), а также навзрослых людей до 60 лет (молодой и средний возраст – по 25,0%) (таблица 27).91Таблица 27 - Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамипри применении антибиотиков группы карбапенемов по возрастным группампациентовВозраст пациента0-17 лет (Дети)18-44 лет (Молодой)45-59 лет (Средний)60-74 (Пожилой)75-89 лет (Старческий)90 лет и старше (Долгожители)ВсегоЧисло СС (абс.)11101060340% от общего числаСС с МО27,5%25,0%25,0%15,0%07,5%100%Карбапенемы являются препаратами для лечения тяжелых инфекций,требующих госпитализации больного, поэтому в 97,5% СС с ошибкаминежелательные реакции были зарегистрированы в стационарах. Однако в одномсообщении было указано, чтопрепарат с МНН меропенем использовалсяамбулаторно.Наибольшую долю МО при применении карбапенемов занимали ошибки,связанные с меньшей кратностью введения противомикробного препарата - 10СС, 20,0% всех МО (таблица 28), при этом в 3 из этих случаев сообщалось онеэффективности проводимой терапии.
Согласно утвержденной инструкции, упациентов без нарушения функции почек меропенем следует вводить каждые 8часов. В 5 СС содержалась информация о необоснованном назначении данногопрепарата 2 раза в день, в 1 СС - об однократном суточном введении этогоантибиотика при лечении нозокомиальной пневмонии. Средняя терапевтическаядоза имипенема/циластатина в большинстве случаев должна быть разделена на 34 введения.
Нами были выявлены 4 случая использования при тяжелой инфекцииимипенема/циластатина 2 раза в сутки. По своему режиму дозирования эртапенемвыгодно отличается от двух других представителей группы карбапенемов, так каку пациентов в возрасте старше 13 лет кратность применения этого ЛП составляет921 раз в сутки. Ошибок, связанных с неверной кратностью введения препаратов сМНН эртапенем, в нашем исследовании зарегистрировано не было.Таблица 28 - Виды ошибок при применении карбапенемовВид МОМеньшая кратность примененияИспользование в дозе, превышающейрекомендованнуюИспользование в более низких дозах, чемрекомендованоБольшая длительность леченияМалая длительность леченияНазначение при наличии противопоказанийНесвоевременная смена АБП при егонеэффективностиНесвоевременная отмена ЛП при развитии НРПрименение при отсутствии показаний/понезарегистрированному показаниюНерациональная смена АБПНеверная оценка эффективности леченияВсегоЧисло случаевМО (n)10% от общегочиславыявленных МО20,0%714,0%31176,0%2,0%2,0%14,0%7714,0%14,0%5115010,0%2,0%2,0%100%Превышение рекомендованной дозы встречалось в 14,0% МО (n=7),использование необоснованно низкой дозы ЛП – в 6,0% (n=3).
В одном изполученных СС была указана малая длительность антибактериальной терапии ине приведено каких-либо причин досрочной отмены противомикробногопрепарата. Еще в одном извещении сообщалось, что пациент получалимипенем/циластатин по показанию уросепсис в течение 2,5 месяцев, при этомвозбудитель заболевания не указан, также нет данных анамнеза пациента (вчастности, информации об иммунном статусе).
Следует отметить, что, согласносуществующимрекомендациям,длительностьлечениявнутривеннымиантибиотиками даже в самых тяжелых случаях не должна превышать 4-6 недель[113, 145, 146].93В 14,0% МО (n=7) были связаны с назначением АБП при наличиипротивопоказаний к его использованию. В 3 случаях противопоказанием являласьвыраженная гиперчувствительность (анафилактические и тяжелые кожныереакции) на антибиотики пенициллиновой группы в прошлом. Игнорированиеанамнестических данных у 2 пациентов привело к развитию серьезныхаллергических реакций, одна из которых (крапивница) потребовала продлениягоспитализации больного, другая (ангионевротический отек) представляла угрозужизни пациента.
4 случая касались использования меропенема у детей в возрастедо 3 месяцев. Следует отметить, что еще в одном сообщении было указано, чтомеропенем был назначен ребенку в возрасте 26 дней по показанию менингит, но вдополнительной информации имелись пояснения, что трехкратные посевыспинномозговой жидкости выявили рост Кlebsiellae pneumoniae, чувствительнойтолько к меропенему и амикацину.
Учитывая результаты микробиологическогоисследования, назначение данного АБП, безусловно, являлось обоснованным, иэтот случай не был отнесен к медицинским ошибкам.По 14,0% МО (n=7) приходилось на случаи несвоевременной отменылекарственного препарата при развитии нежелательной реакции и поздней сменыантибиотика при отсутствии признаков его эффективности.
В частности, в одномиз сообщений было описано, что 20-летний мужчина продолжал получатьмеропенем в течение 10 дней, несмотря на нарастание лейкоцитоза. Подобнаятактика привела к развитию у пациента сепсиса. В другом сообщении описано,что пациентке 37 лет с отягощенным аллергоанамнезом (аллергия напенициллины, цефалоспорины) был назначен меропенем. Согласно инструкциипо медицинскому применению названного в СС ЛП с МНН меропенем,противопоказанием к его использованию являются только тяжелые реакциигиперчувствительности на другие бета-лактамные антибиотики, поэтому поданному пункту назначение не было признано ошибочным.
Тем не менее, припоявлении у больной кожной сыпи лечение данным ЛП было продолжено. Через942 суток у пациентки развился ангионевротический отек, который, по оценкеотправителя, представлял угрозу ее жизни.Было выявлено 5 случаев, где содержалась информация о том, чтоантибиотикиклассакарбапенемовприменялисьвнезарегистрированныхпоказаний. Так, лекарственные препараты с МНН имипенем/циластатинназначались при следующих состояниях: лихорадка, «снижение слуха на фонетубоотита», менингоэнцефалит, а также с противовоспалительной целью. В 1спонтанном сообщении о развитии НР при использовании АБП с действующимвеществом эртапененем в качестве повода к его назначению указана «ампутацияматки с придатками» без конкретизации риска или наличия инфекционногопроцесса. Случаев применения меропенема при отсутствии показаний незарегистрировано.В 1 случае вывод об отсутствии эффективности препарата меропенем (в ССотправителемуказываласьтолькооднанежелательнаяреакция–неэффективность лекарства) был сделан уже через сутки от начала приема этогоантибиотика.Еще в 1 СС содержалась информация о смене меропенема при егонеэффективности у пациента с мененгоэнцефалитом на имипенем/циластатин.Имипенем/циластатин вызывает судорожный синдром чаще, чем другие беталактамные антибиотики [73], в связи с чем, в отличие от меропенема идорипенема, имипенем не показан при инфекциях нервной системы.
Частотаразвития судорог по данным различных клинических исследований составляет1,4% при применении имипенема, 0,5% при применении меропенема и 0,2% приприменениидорипенема[134].Согласносовременнымклиническимрекомендациям по антибиотикотерапии, имипенем/циластатин не следуетиспользоватьдлялеченияменингита.Крометого,хотяисследованияантимикробной активности карбапенемов in vitro отчетливо показывают различиямежду препаратами [66], различий в клинической эффективности междуимипенемом и меропенемом вподавляющем большинстве исследований95выявлено не было [7].
Также необходимо отметить, что MRSA, Enterococcusfaecium, Stenotrophomonas maltophilia и металло-β–лактамаз-продуцирующиеГрам-отрицательныемикроорганизмыобладаютустойчивостьюковсемкарбапенемам [112]. В связи с этим, в данном случае, при отсутствии ответа натерапиюмеропенемом,можноожидатьтакженеэффективностьиимипенема/циластатина [34].3.5 Оценка качества спонтанных сообщений на примере извещений,поступивших на препараты группы пенициллиновВсе спонтанные сообщения, полученные за выбранный период времени, гдев качестве подозреваемого препарата был указан антибиотик пенициллиновогоряда, были разделены на две группы: СС с выявленными МО (n=417), и СС, гдеМО не были обнаружены (СС без МО) (n=706).
Все спонтанные сообщения изобеих групп были проанализированы на предмет наличия информации вследующих графах извещения: показание к применению подозреваемого ЛС,разовая доза, суточная доза, дата начала терапии, дата окончания терапии, путьвведения ЛС, аллергия, значимая дополнительная информация.Как видно из представленной ниже таблицы 29, качество СС, полученных завыбранный временной интервал, достаточно высокое. Такие пункты, какпоказание к применению подозреваемого ЛС, путь введения ЛС, были заполненыболее чем в 80% случаев. Наиболее часто отправители оставляли пустой графуаллергоанамнез.При этом можно отметить, что в СС, где были выявлены МО, содержалосьбольше информации: по сравнению с группой СС без МО имеются статистическизначимые различия в частоте заполнения следующих пунктов извещения показание к применению, суточная доза, дата начала терапии, путь введения ЛС,аллергоанамнез (таблица 29).96Таблица 29 – Качество заполнения форм-извещений о нежелательных реакциях вгруппах спонтанных сообщений с выявленными медицинскими ошибками и безмедицинских ошибокГрафа СССС с МО (n=417)числоСС, %отсодержащих общегоинформацию числа СС св указанной МОграфе (абс.)Показание39093,5Разовая доза32678,2Суточная доза37690,2Датаначала 38091,1терапииДата окончания 33480,1терапииПуть введения39695,0Аллергия29370,3Значимая29971,7дополнительнаяинформацияСС без МО (n=706)числоСС, %отсодержащих общегоинформацию числав указанной ССсграфе (абс.)МО61687,352574,459484,159684,4р0,00090,150,0040,01353876,20,1362834350589,048,671,50,0006<0,00010,95Таким образом, чем больше данных содержится в извещении, тем болееполный и качественный анализ случая, в том числе и на предмет ошибок прииспользовании ЛП, можно провести.97ГЛАВА IV.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
