Диссертация (1154806), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В 20случаях было указано, что в качестве растворителя для антибиотика перед еговнутримышечным введением применялся новокаин, в то время как по инструкциидопустимо использование только 1% лидокаина или воды для инъекций. В 5сообщениях применялся лидокаин 2%. Имеется одно сообщение о случае слетальным исходом: пациентка 50 лет в домашних условиях без назначения врачаразвела цефтриаксон 10%-ным раствором лидокаина, после внутримышечного75введения препаратов наступила смерть больной, причина смерти не указана,дополнительная информация по данному случаю недоступна.Водномсообщениисодержаласьинформацияополучениипринеправильном разведении цефуроксима вязкой суспензии, кристаллы порошказабивали просвет инъекционной иглы, что делало невозможным введениепрепарата,врезультатечегоошибкабыласвоевременнообнаружена.Использовавшийся первоначально растворитель в сообщении не назван, ноуказано, что после разведения порошка цефуроксима водой для инъекций,согласно инструкции, физико-химические свойства получившегося раствора былиудовлетворительными.В нашем исследовании мы выявили 10 случаев (1,5% МО), когда пациентыпродолжали принимать антибиотик в течение недели и даже более при отсутствиипризнаков эффективности назначенного лечения.
В еще в 0,4% МО (n=3) имеламесто неверная оценка эффективности терапии, когда о неуспешности лечениясудили уже через сутки после начала применения АБП.Ошибки,связанныеснерациональнойкомбинациейлекарственныхпрепаратов (0,9% МО; n=6), в основном включали в себя случаи одновременногоназначения двух антибиотиков группы цефалоспоринов. Примером такойситуации может быть сообщение, когда у ребенка 8 месяцев для лечения острогоинфекционного гастроэнтероколита (возбудитель не указан) применялись двацефалоспорина III поколения с разными путями введения – цефиксим пероральнои цефтриаксон внутримышечно. На фоне лечения на лице и груди пациентапоявилась сыпь по типу крапивницы.
Также в эту группу ошибок вошли двасообщения о неблагоприятном лекарственном взаимодействии: в 1 случаемужчине 78 лет с пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью былназначен цефотаксим в сочетании с амикацином, в другом случае женщина 61года также для лечения пиелонефрита получала цефотаксим в комбинации сгентамицином. Повышение креатинина в плазме крови, нарушение работы почекявляются хорошо известными, описанными нежелательными реакциями как для76цефотаксима, так и для амикацина и гентамицина. При одновременном приемецефотаксима с аминогликозидами увеличивается риск нефротоксичности, что упациентов с уже имеющимися нарушениями почечной функции может приводитьк серьезным последствиям.Ошибки, связанные с неверной лечебной тактикой, включали в себя 2случаяназначениялоперамидапациентамсразвившейсянафонеантибиотикотерапии Clostridium difficile -ассоциированной диареей (в обоихслучаях в кале больных были обнаружены клостридиальные цитотоксины).Применение антидиарейных препаратов при данном заболевании строгопротивопоказано из-за опасности развития тяжелого осложнения – токсическогомегаколона.
Еще в одном извещении содержалась информация о том, что приотсутствии эффективности лечения при использовании стандартных дозпрепарата с МНН цефтибутен вместо смены антибиотика была увеличена дозауказанного ЛП, причем с превышением максимально допустимой суточной дозы.К ошибкам, связанным с отклонениями от существующей схемы лечениязаболевания, было отнесено следующее сообщение: мужчине 35 лет безнарушения функции печени и почек, без указаний на наличие каких-либосопутствующих заболеваний, в течение 8 дней вводили цефуроксим внутривеннопо показанию пневмония.
В сообщении указано, что на фоне лечения отмечаласьположительнаядинамикасостояниябольного.Согласноинструкциипоприменению данного препарата, при пневмонии рекомендовано внутривенноевведение этого антибиотика в течение первых трех дней лечения, далее следуетперевести пациента на пероральный прием цефуроксима в форме таблеток.Безусловно, подобное отклонение от инструкции не является серьезнымнарушением, так как не может негативно повлиять на эффективность проводимойтерапии либо нанести другой вред больному. Однако при назначении леченияследует принимать во внимание фармакоэкономические аспекты, а такжеудобство использования препарата.
По двум указанным пунктам выбранная вданном случае схема лечения не является оптимальной.77Примером применения препарата по неоговоренному в инструкции путивведения может служить случай введения цефазолина в брюшную полость сцелью лечения перитонита. В данном сообщении имеют место сразу двемедицинских ошибки: во-первых, цефазолин не должен использоваться длялечения осложненных интраабдоминальных инфекций, так как этот антибиотикобладает узким спектром действия, а во-вторых, согласно существующимрекомендациям, антибактериальные препараты при перитоните следует вводитьвнутривенно [16, 24, 41].
В инструкции по медицинскому применениюцефазолинауказано,чторастворпрепаратапредназначентолькодлявнутримышечного и внутривенного введения [35].3.3.3. Медицинские ошибки при применении отдельных препаратовгруппы цефалоспориновДалее в убывающем порядке указано, сколько первичных сообщений накаждый из антибактериальных препаратов группы цефалоспоринов быловключено в наше исследование. 94,1% СС пришлось на ЛП со следующими МНН:цефтриаксон–1251СС,цефотаксим-411,цефазолин–305,цефоперазон/сульбактам – 91, цефуроксим – 68, цефтазидим - 61. Оставшиеся5,9% СС распределились следующим образом: цефепим – 58, цефоперазон – 29,цефиксим - 23, цефтибутен – 19, цефалексин, цефамандол – по 3, цефпиром ицефтаролина фосамил – по 1, цефокситин, цефаклор, цефдиторен, цефподоксим,цефтизоксим, цефтобипрол – 0. В целом, различия в количестве СС наисследуемые ЛП отражают частоту их использования в медицинской практике.На рисунке 10 представлены доли сообщений с МО на антибиотики группыцефалоспоринов со значимым количеством поступивших СС.78Рисунок 10 - Доли спонтанных сообщений с медицинскими ошибками прииспользовании различных препаратов группы цефалоспориновКак наглядно иллюстрирует график, самая высокая доля медицинскихошибок в СС приходилась на препараты с действующим веществом цефазолин(50,8%), причем 69,7% из этих случаев имели место у детей до 18 лет.Cтруктура медицинских ошибок для отдельных антибактериальныхпрепаратов группы цефалоспориновДалее более подробно будут рассмотрены препараты с наибольшим числомСС с МО: цефазолин, цефтазидим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон.ЦефазолинВсего за выбранный нами период времени на антибиотики с МННцефазолин было получено 305 СС, случаи МО выявлены в 155 из них (50,8%).
В148 СС содержалась информация об 1 МО, в 7 случаях было допущено 2 МОодновременно. Общее количество МО составило 162.В подавляющем большинстве СС с МО говорилось о примененииподозреваемого ЛП на стационарном этапе оказания медицинской помощи(94,8%; 147 СС). В 2,6% извещений (4 СС) сообщалось об использованиицефазолина в амбулаторных условиях. В 0,6% СС с МО (1 СС) содержалась79информация о применении данного антибиотика при самолечении. В 1,9% СС (3СС) этап оказания медицинской помощи не был указан.Характерной особенностью применения цефазолина являетсято, чтовысокая доля СС с МО приходилась на возрастную группу от 0 до 17 летвключительно (69,7% всех случаев неверных назначений; 108 СС) (таблица 17).Таблица 17 - Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамипри применении цефазолина по возрастным группам пациентовВозраст пациента0-17 лет (Дети)18-44 лет (Молодой)45-59 лет (Средний)60-74 (Пожилой)75-89 лет (Старческий)90 лет и старше (Долгожители)ВсегоЧисло СС (абс.)% от общего числаСС с МО69,7%15,5%5,2%5,8%3,9%0100%108248960155В СС наибольшая доля МО приходилась на случаи применения цефазолинапри отсутствии показаний/по незарегистрированному показанию – 66,7% (n=108).Чаще всего в качестве неверного показания выступали ОРВИ (59,3%; n=64) иострая кишечная инфекция (7,4%; n=8).
Еще в 11,1% случаев ошибок подобногорода (n=12) в качестве диагноза были указаны одновременно ОРВИ и остраякишечная инфекция. Таким образом, 18,5% случаев применения цефазолина понезарегистрированному показанию данный антибиотик был назначен с цельюлечения острых кишечных инфекций. Другие незарегистрированные показаниявключали в себя такие состояния как гипертермия, кашель, интоксикационныйсиндром, аденовирусная инфекция, мононуклеоз, ревматоидный полиартрит,сыпь,фебрильнаянейтропения,муковисцедоз,антибиотика с противовоспалительной целью.атакжеиспользование80Второй по частоте встречаемости в СС ошибкой (21,0% МО; n=34) являлосьпревышение рекомендуемой дозы лекарственного препарата.
В 4,9% случаях(n=8) ошибка заключалась в назначении цефазолина при наличии у пациентааллергии на данный препарат или препараты той же группы (таблица 18).Таблица 18 - Виды ошибок при применении цефазолинаВид МОПрименение при отсутствии показаний/понезарегистрированному показаниюИспользование в дозе, превышающейрекомендованнуюНарушение кратности примененияИспользование в более низких дозах, чемрекомендованоНазначение при наличии противопоказанийНерациональная смена АБПНесвоевременная отмена ЛП при развитии НРПрименение по неоговоренному в инструкциипути введенияВсегоЧислослучаевМО (n)% от общегочиславыявленных МО10866,7%34621,0%3,7%18310,6%4,9%1,9%0,6%11620,6%100%ЦефтазидимВ базу данных АИС Росздравнадзора за выбранный нами период поступило61 СС о развитии НР при применении ЛП с МНН цефтазидим.
Информация о МОсодержалась в 24 из них (39,3%). В 21 случае была выявлена 1 МО, в 2 случаях – 2МО, в 1 случае – 3 МО. Таким образом, всего было обнаружено 28 ошибок приприменении цефтазидима.По информации 22 СС с МО (91,7%) указанный АБП использовался встационарах, однако, имеется 2 случая применения этого препарата вамбулаторных условиях.Как и в случае с другими препаратами цефалоспоринов, описанными выше,наибольшая доля СС с МО при применении цефтазидима приходилась на детей –41,7% (10 СС) (таблица 19).81Таблица 19 - Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамипри применении цефтазидима по возрастным группам пациентовВозраст пациента0-17 лет (Дети)18-44 лет (Молодой)45-59 лет (Средний)60-74 (Пожилой)75-89 лет (Старческий)90 лет и старше (Долгожители)ВсегоЧисло СС (абс.)106413024% от общего числа ССс МО41,7%25,0%16,7%4,2%12,5%0100%При использовании этого антибиотика в 25,0% всех случаев МО ошибказаключалась в превышении рекомендованной суточной дозы, причем необходимоотметить, что в большинстве случаев данное нарушение касалось назначенияпрепарата взрослым, в основном, пожилым, пациентам.
В инструкции помедицинскому применению указано, что рекомендованная доза у пациентовстарше 80 лет составляет не более 3 г/сутки. Нами было выявлено 3 случаяиспользования у больных указанной возрастной группы цефотаксима в дозе 4г/сутки. Еще 2 случая ошибок подобного рода были связаны с отсутствиемкоррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью, в том числе нагемодиализе. Информация о превышении дозы антибиотика у детей содержаласьв 2 сообщениях (таблица 20).Еще 17,9% МО при применении цефтазидима (n=5) были связаны снесоблюдением кратности использования препарата.В 4 СС содержалась информация о назначении данного противомикробногопрепарата при отсутствии показаний, при этом в 3 случаях пациентами являлисьдети.82Таблица 20 - Виды ошибок при применении цефтазидимаВид МОвдозе,ИспользованиепревышающейрекомендованнуюНарушение кратности примененияБольшая длительность терапииПрименение при отсутствии показаний/понезарегистрированному показаниюНесвоевременная отмена ЛП при развитии НРНазначение при наличии противопоказанийНерациональная смена АБППрименение по неоговоренному в инструкциипути введенияНесвоевременная смена АБП при егонеэффективностиВсегоЧислослучаевМО (n)% от общегочисла выявленныхМО75125,0%17,9%3,6%442214,3%14,3%7,1%7,1%27,1%1283,6%100%ЦефуроксимВсего в исследование вошло 68 СС о развитии НР на фоне использованияпрепаратов с действующим веществом цефуроксим, МО были выявлены в 21 изних (30,9%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
