Диссертация (1154806), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Отчасти это обусловлено относительноредким использованием препаратов данной группы по сравнению с другимипредставителями бета-лактамов. Также следует отметить тот факт, что НР приприменении карбапенемов сложны для выявления. Как уже говорилось ранее, этиантибиотики используются при серьезных инфекциях, на фоне тяжелогосостояния пациентов, в связи с чем многие возникающие в процессе лечениясимптомы могут расцениваться врачами как проявления/осложнения основногозаболевания, а не следствие использования лекарственного препарата [34]. Ещё в1976 г. D.W Vere первым описал способность неблагоприятных реакцийлекарственных средств выступать под маской заболеваний, указав, чтоклиническая ситуация иногда может быть настолько сложной, что еесоставляющие, связанные с препаратами, остаются незамеченными [153].108Особенности ошибок при применении отдельных препаратов классабета-лактамных антибиотиковСтруктура МО при использовании разных ЛП не одинакова.
Наибольшаядоля СС с МО была выявлена для антибиотиков с МНН цефазолин - 50,8%.Важно отметить, что 69,7% всех случаев неверных назначений приходилось навозрастную группу до 18 лет. При этом самой распространенной ошибкой поинформации СС являлось применение этого антибиотика при отсутствиипоказаний/по незарегистрированному показанию – 66,7% случаев. Наиболее частов качестве неверного показания выступали ОРВИ (59,3%) и острая кишечнаяинфекция (7,4%).
Еще в 11,1% случаев в качестве диагноза были указаныодновременно и ОРВИ, и острая кишечная инфекция. Следует отметить, чтоострые кишечные инфекции во многих случаях не требуют назначенияантибактериальной терапии [42]. В случае бактериальной этиологии заболеваниявыбор цефазолина также нерационален, поскольку данный антибиотик обладаетузким спектром действия и невысоким уровнем активности в отношенииграмотрицательных бактерий и рассматривается как малоэффективный препаратдля лечения острых кишечных инфекций [1].Нами была выявлена проблема назначения бензилпенииллина для леченияочаговой склеродермии.
В клинической практике пенициллин используется длялечения локализованной склеродермии несколько десятилетий, хотя публикациипо эффективности его применения немногочисленны [152]. В медицинскойлитературе имеется ряд статей, авторы которых пишут о целесообразности курсовлечения бензилпенициллином у пациентов с ограниченной формой склеродермии[15, 19] Федеральные клинические рекомендации по ведению больныхлокализованной склеродермией Российского общества дерматовенерологов икосметологов от 2013 года включают данный антибиотик в перечень возможныхдля использования препаратов, но с примечанием, что данные рекомендацииимеют низкий уровень доказательности – С [55].В инструкции кбензилпенициллину склеродермия не включена в показания к медицинскому109применению препарата. Ни в российских, ни в зарубежных клиническихрекомендациях по ревматологии бензилпенициллин не указан в перечнепрепаратов для лечения склеродермии [40, 92].
К настоящему времени неполученоубедительныхантифибротическихдоказательствсвойствиналичиясуществуетубензилпенициллинадостаточноеколичествоальтернативных лекарственных препаратов с доказанной эффективностью,рекомендованных ведущими ревматологическими организациями для лечениясклеродермии.Поэтомуназначениебензилпенициллинапопоказаниюсклеродермия мы считаем неоправданным и подобные случаи были отнесены кмедицинскимошибкам.Врачамследуетпридерживатьсясовременныхрекомендаций по лечению этой патологии, разработанных в соответствии спринципами доказательной медицины [36].Обращает на себя внимание высокий процент СС с МО при использованиипрепаратов с МНН амоксициллин/клавуланат и цефотаксим – 40,0% и 28,5%,соответственно.
В ходе нашей работы было выявлено, что такое большоеколичество МО во многом обусловлено существенными расхождениями винструкциях по медицинскому применению указанных препаратов. Так, винструкцияхразличныхпроизводителейпрепаратовсМННамоксициллин/клавулановая кислота в лекарственных формах для пероральногоприменения, 500 мг+125 мг, содержались разные рекомендации по кратностиприменения данных ЛП. Подобная ситуация, безусловно, приводит к росту числамедицинских ошибок, связанных с нарушением рекомендуемой кратностиприменения антибиотика.
В нашей работе было выявлено, что 34,5% случаев МО(n=19) при применении пероральных форм амоксициллина/клавуланата, 500мг+125 мг, заключались в его использовании у лиц старше 12 лет с меньшейкратностью (дважды в день), чем рекомендовано в инструкции.В ряде инструкций к ЛП с МНН цефотаксим в разделе «Противопоказания»было указано «детский возраст (внутримышечное введение)», в инструкцияхдругих производителей - «детский возраст до 2,5 лет при использовании110растворителялидокаинпривнутримышечномвведении»,внекоторыхинструкциях возраст до 2,5 лет в целом относился к противопоказаниям.
Также винструкциях различалась информация о рекомендуемой кратности введенияпрепарата детям до 12 лет, были представлены разные варианты дозированияантибиотика у новорожденных и недоношенных детей. Кроме того, винструкциях не всегда было четко прописано, где указана разовая доза, а гдесуточная, что могло привести либо к передозировке препарата и увеличениюриска побочных эффектов, либо к использованию слишком низкой дозы, чточревато неэффективностью лечения.Все описанные расхождения в инструкциях препаратов цефотаксимакасаются их назначения детям. В нашем исследовании при использованиицефотаксима наибольшая доля СС с МО приходилась на педиатрическуюпопуляцию пациентов – 61,5% (72 СС). При этом наиболее распространенный типошибок, выявленных в СС (30,6% всех МО; n=44), представлял собойвнутримышечное введение препарата детям до 2,5 лет (либо внутримышечноевведение детям до 2,5 лет при использовании в качестве растворителя лидокаина,в зависимости от того, что указано в инструкции).
Еще в 18,1% случаев (n=26)были выявлены ошибки, связанные с меньшей кратностью применения препаратау детей до 12 лет.В связи с существующей в настоящее время практикой выписываниялекарственного препарата по МНН врач не может точно знать, какой конкретноЛП получит больной. При этом, как выяснилось, одни и те же рекомендациимогут соответствовать одним инструкциям, но противоречить другим. Даннаяситуация представляет собой наглядный пример того, что медицинские ошибкине всегда являются следствием заблуждения врача. Подобные проблемы требуютучастия регуляторных органов для устранения существующих противоречий игармонизации информации, содержащейся в инструкциях по медицинскомуприменению лекарственных препаратов разных производителей.111Кроме того, особого внимания заслуживает проблема общего количествазарегистрированных в стране дженериков.
Дженерик, или воспроизведенноелекарственное средство - лекарственное средство, содержащее такую жефармацевтическую субстанцию или комбинацию таких же фармацевтическихсубстанций в такой же лекарственной форме, что и оригинальное лекарственноесредство, и поступившее в обращение после поступления в обращениеоригинального лекарственного средства [62]. Однако дженерики не являютсяточной копией оригинального препарата. В литературе имеется достаточнобольшое количество работ, посвященных сравнительной оценке оригинальных ивоспроизведенных антибактериальных препаратов, где было показано, чтозачастую дженерики уступают оригинальному препарату по целому рядупараметров. [114, 129].
В частности, в исследованиях было выявлено, чтогенерические препараты отличались от референтного по таким показателям, каквремя растворения содержимого флакона, содержание нерастворимых частиц,[25], общее количество примесей, биодоступность [46]. В том случае, еслидженерикпотерапевтическойэффективностиуступаетбренду,прииспользовании такого генерического препарата приходится назначать его вбольших дозах, с другой кратностью введения.Такженеобходимоучитывать,чтовсебестоимостипроизводствадженериков примерно половина затрат приходится на субстанцию, поэтомумногие производители пытаются закупить дешевые субстанции, качество которыхчасто бывает крайне низким из-за того, что при их изготовлении используютсямодифицированные методы синтеза, приводящие к образованию токсичныхпримесей,продуктовдеградацииит.д.[21].Изменениявсоставевспомогательных веществ или оболочки также могут существенно повлиять набиодоступность препарата, привести к токсическим или аллергическим явлениям[23].
В связи с этим дженерики могут отличаться от оригинальных препаратов нетолько по эффективности, но и по безопасности. В частности, воспроизведенныеЛП могут быть более аллергенными. Нами было выявлено, что у ряда112генерическихпрепаратоввинструкцияхуказаныболеестрогиепротивопоказания, касающиеся пациентов с отягощенным аллергоанамнезом.Так, в инструкции к референтному препарату цефтриаксона в разделе«Противопоказания» указано: «Повышенная чувствительность к цефалоспоринам.Тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции)к другим бета-лактамным антибиотикам … в анамнезе». Нетяжелые реакциигиперчувствительности к другим бета-лактамным антибиотикам в анамнезеотносятся к разделу «С осторожностью».
Аналогичная информация содержится ивдействующихнатерриторииРоссииинструкцияхпомедицинскомуприменению некоторых дженериков цефтриаксона. При этом в инструкциях кбольшомучислудругихпротивопоказаниямвоспроизведенныхотносится:препаратов«Повышеннаяцефтриаксоначувствительностьккцефалоспоринам, пенициллинам и карбапенемам». Схожая ситуация наблюдаетсяи в отношении ЛП с МНН цефазолин (в инструкциях также имеются различиякасательно возможности использования в качестве растворителя лидокаина удетей до 1 года).Таккаквоспроизведенныевышеперечисленныхпричин,лекарственныемогутчащепрепараты,вызыватьвсилуреакциигиперчувствительности, имеющиеся в инструкциях более серьезные ограниченияна использование этих ЛП у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом вполнеобоснованы.Таким образом, приведение к единому, абсолютно идентичному, виду всехдействующих на территории страны инструкций по медицинскому применениюлекарственных препаратов с одним действующим веществом, но разныхпроизводителей, не позволяет полностью решить все проблемы, связанные сиспользованием дженериков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
