Диссертация (1154779), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Антеверсия при измерении обоими методами отличалась в среднем на 8.11° иварьировала в широкой амплитуде (от значений на 28.9° меньших, до значений на25.7° больших, чем по переднезадним рентгенограммам).Коэффициент корреляции между измерениями по боковым рентгенограммами переднезадним рентгенограммам с применением стандартизации положения тазасоставил 0.71.Антеверсия, измеренная по боковым рентгенограммам, превышала таковуюна переднезадних рентгенограммах в среднем на 8.54° и варьировала от значенийна 11.8° меньших, до значений на 12.7° больших, чем по переднезаднимрентгенограммам.Коэффициент корреляции междурентгенограммами в переднезаднейпроекции без стандартизации положения таза и рентгенограммами в переднезаднейпроекции, сделанными с использованием оригинального устройства для выведениятазавнулевоеположениесоставил0.74.Антеверсия,измереннаяпорентгенограммам в переднезадней проекции без стандартизации таза значительноварьировалав сравнении с данными стандартизированной рентгенографии иотличалась в среднем на 9.55°, варьировала от значений на 17.3° меньших, до113значений на 15.1° больших, чем при выведении таза в нейтральное положение(Приложение 13).Таким образом, оценить антеверсию проще всего возможно по боковымрентгенограммам, однако данный метод наименее точен, его удается выполнить невсем больным.Переднезадняя рентгенография таза без стандартизации положения тазабыстро и легко выполнима большинству пациентов, однако подсчет антеверсиизатрачивает значительно большее время, чем при применении других методов,точность измерения имеет значительную ошибку, на результат влияет наклон таза.Точность измерения по переднезадним рентгенограммам можно повыситьвыведением таза в нейтральную позицию, однако это удлиняет время исследованияи возможно выполнить не всем больным.Метод КТ является высокоинформативным и относительно комфортнымдиагностическим методом для пациентов, его возможно выполнить всем больнымвне зависимости от наличия контрактур в суставах и поясничном отделепозвоночника, болевого синдрома.
Измерения по КТ не требуют сложныхтригонометрических расчетов, имеют наибольшую точность, на них не влияетположение таза больного.114ЗАКЛЮЧЕНИЕЗа последнее десятилетие в медицинской литературе появилось множестворабот, посвященных оценке влияния позиции компонентов на частоту вывихаголовки ТЭТС, и их количество с каждым годом увеличивается.
Ведущее влияниепозиции компонентов на стабильность ТЭТС и минимизацию износа в паре тренияв настоящее время является бесспорным. Корректная антеверсия вертлужногокомпонента имеет решающее влияние на стабильность протеза и минимизациюизноса в паре трения.Так называемая «безопасная зона» («the safe zone»), была обозначенаLewinnek и соавт. еще в 1978 году, однако единого мнения об оптимальномпространственном расположении вертлужного компонента не существует донастоящего времени. Работа Lewinnek G.E.
и соавт. является одним из первыхисследований, в котором упоминается о большом влиянии наклона таза навеличину инклинации и антеверсии компонентов ТЭТС, измеренную попереднезадним рентгенограммам. Для решения этой проблемы авторами былосоздано оригинальное приспособление для выведения таза в «нулевую позицию».Оригинальная техника измерения положения вертлужного компонента поLewinnek G.E. и соавт. редко применяется в клинической практике. Несмотря наэто, методика «безопасной зоны» используется практически повсеместно.Вследствие этого не представляется возможным сравнение результатов различныхисследований, посвященных проблеме безопасной зоны, а зачастую ставятся подсомнения результаты самих научных работ.Положение таза нестатично, оно динамически изменяется во время походкии других повседневных действий.
Изменение угла наклона таза приводит кизменению пространственной позиции ВК, в результате чего возникают различияв измерениях позиции вертлужного компонента с помощью классическойрентгенографии и компьютерной томографии.Значения антеверсии и инклинации, посчитанные относительно трехопределений Murray D.W. (анатомическое, операционное и рентгенологическое),115имеют различия даже при измерении в одной плоскости, так как оцениваютсяотносительно различных точек отсчета. Измерения в коронарной плоскости немогут быть напрямую сравнены с измерениями, выполненными в переднейплоскости таза из-за наличия наклона таза, и должны быть предварительнопереведены в те же определения Murray D.W.
относительно передней тазовойплоскости. В доступной литературе имеется много примеров игнорирования этихпонятий, в результате чего авторы исследований приходили к ошибочнымвыводам. Различия в методах измерения являются актуальной и научной, ипрактической проблемой.Использоватьобщуютехникуизмерениякрайневажно,таккаквышеперечисленные проблемы не позволяют непосредственно сравнивать данныеисследований, представленные на сегодняшний день.В научной литературе, проанализированной в диссертации, представленыразличные методы измерения и способы вычисления позиции компонентов ТЭТС.Все они имеют свои преимущества и недостатки.Классическаярентгенографияявляетсясамымраспространеннымилегкодоступным диагностическим методом измерения положения компонентовТЭТС.
Инклинация может быть непосредственно измерена на обычнойпереднезадней рентгенограмме, тогда как измерение антеверсии гораздо сложнее.Классические рентгенологические измерения позиции вертлужного компонента немогут быть напрямую сравнены с измерениями, сделанными в передней тазовойплоскости. Измерение версии по боковой рентгенограмме привлекает своейпростотой, однако может быть весьма неточным ввиду вариабельности наклонатаза пациента.Электронно-оптическийпреобразовательприменяетсядляконтроляположения вертлужного компонента, особенно интраоперационно, однако даннаяметодика является трудоемкой, длительной, связана с относительно высокойлучевой нагрузкой на больного и, особенно, на медперсонал, а также зависит отположения на операционном столе и позиции таза пациента.116Компьютерная томография является исследованием, позволяющим измерятьположение структур нативного тазобедренного сустава и компонентов ТЭТС снаибольшей точностью.
С помощью специального КТ-протокола сканированиявозможна оценка функционального пространственного положения компонентовТЭТС с учетом изменения угла наклона таза и поясничного лордоза. По даннымзарубежных авторов компьютерная томография признана «золотым стандартом»определения позиции нативной вертлужной впадины и компонентов ТЭТС. КТсканирование рекомендовано в мировой медицинской практике как ключевая частьрутинного протокола обследования пациентов с вывихом головки ТЭТС.Современной и перспективной методикой является определение позициивертлужного компонента с помощью программы, выполняющей виртуальноематематическое 3D-моделирование по специальному переднезаднему снимку,однако достоверность осуществленных по ним измерений является предметомобсуждения.Во время операции задать пространственное положение вертлужногокомпонента можно методом свободной руки, ориентируясь на горизонтальную ось(ось пола) и учитывая положение пациента на операционном столе, с помощьюмеханических направителей, используя костные и мягкотканые ориентиры, спомощьюэлектронно-оптическогопреобразователя,Image-freeилиКТ-базированной навигации.Использование механических направителей является наиболее популярнойметодикой для установки вертлужного компонента, однако частота установкивертлужного компонента вне пределов «безопасной зоны» при их использованииколеблется от 28% до 78%.
Вне зависимости от целевых значений, установкавертлужного компонента методом свободной руки и с помощью механическихнаправителей имеет низкую точность.Современныенавигационныетехнологиипозволяютустанавливатьвертлужный компонент относительно передней тазовой плоскости точно всоответствии с заданным планом, однако на настоящий момент не имеется117исследований, доказывающих преимущества компьютерной навигации передхирургической техникой опытного травматолога-ортопеда.Одной из наиболее современных вариаций компьютер-ассистированнойхирургии является установка компонентов эндопротеза под контролем роботаMAKO.
Данная методика повышает вероятность установки чашки в пределахбезопасной зоны, однако исследования частоты вывиха при ее использовании непроводилось.Приведенные данные говорят о том, что простого и, в то же время,достаточно точного способа интраоперационной ориентации вертлужногокомпонента не существует до настоящего времени.Использование методики «безопасной зоны» не является идеалом. По всейвидимости, оптимальное положение компонентов ТЭТС не может бытьуниверсальнымввидувариабельностианатомиивертлужнойвпадиныипроксимального отдела бедренной кости.Пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе подчиняютсязакону Вольфа (Wolff J., 1892): «Каждое изменение формы и функции кости илитолько ее функции влечет за собою изменения ее внутренней архитектоники ивторичное изменение ее внешней структуры в соответствии с законамиматематики».Стабильность и восстановление функционального объема движений будутнаилучшимиприсохраненииестественнойанатомииибиомеханикитазобедренного сустава, так как антеверсия является физиологическим факторомстабильности в тазобедренном суставе.Для достижения индивидуального положения вертлужного компонентапредложены различные методики, в некоторых из них рекомендовано использоватьразличные нативные костные и мягкотканые ориентиры, такие как костнаявертлужная впадина или поперечная связка вертлужной впадины.Согласно мнению основоположников методики «поперечной связки»,установка вертлужного компонента с использованием мягкотканых ориентиров(поперечная связка вертлужной впадины и задняя часть вертлужной губы) может118уменьшить частоту его установки вне границ классической «безопасной зоны»,однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения данногофакта.В связи с вышеизложенным, в настоящее время требует уточненияцелесообразность индивидуализированной установки «чашки», необходимосравнение точности существующих методик определения позиции вертлужногокомпонента.Данная научная работа была проведена на базе кафедры травматологии иортопедии медицинского института РУДН (ФГАОУ ВО РУДН) в ГКБ№12(Городская клиническая больница им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
