Диссертация (1154779), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Чтобы предотвратить это, мыизначально уменьшали угол абдукции (в положении пациента на боку хирургопускал свою руку). Этим приемом мы восстанавливали обзор поперечной связкивертлужной впадины, чтобы ориентировать чашку параллельно ей. Затем хирургподнимал свою руку вверх до выбранной величины угла абдукции и устанавливалчашку с помощью импактора. Когда чашка была установлена, мы начиналиустановку вкладыша. Важно, чтобы после установки чашка не выступала вперед.Если ацетабулярный компонент установлен параллельно и достаточно глубокоотносительно поперечной связки вертлужной впадины, переднего «нависания»быть не должно. В большинстве случаев при использовании бесцементногокомпонента наружная поверхность чашки будет незначительно выстоять кверху икзади, как показано на рисунке 2.11.Как видно из рисунков 2.12, 2.13, располагая ВК параллельно поперечнойсвязке вертлужной впадины, можно задать оптимальное положение версии, а при77римировании вертлужной впадины не глубже, чем край ее поперечной связки –оптимальный офсет.Рисунок 2.12 На рисунке схематически показано положение вертлужногокомпонента относительно поперечной связки вертлужной впадины согласногипотезе Beverland D.На центральном изображении показано идеальное расположение (идеальнаяпозиция) чашки - параллельно поперечной связке вертлужной впадины идостаточно глубоко относительно неё.
В левом верхнем углу – чрезмернаяантеверсия. В правом верхнем углу – чрезмерная ретроверсия. Снизу слева –слишком глубокое расположение, снизу справа – слишком высокое.Если чашка была расположена глубоко относительно поперечной связкивертлужнойвпадины,прииспользованиибесцементнойчашкимыкомпенсировали офсет при помощи вкладыша. Уверенность в том, что чашкаокружена поперечной связкой вертлужной впадины гарантирует, что онаустановлена не слишком высоко.78Рисунок 2.13 На рисунке показана установка чашки с использованием методикипоперечной связки и соответствующее им изображение КТ: слева –гиперантеверсия, в середине – оптимальное положение, справа – ретроверсия.2.2.2 Механические направителиВ контрольной группе мы устанавливали ВК с использованием стандартныхмеханических направителей, входящих в комплект инструментов для установкиэндопротеза,поставляемыхпроизводителем.Проводиласьвизуализациявертлужной впадины описанным выше способом, после этого использоваласьтрадиционная техника римирования вертлужной впадины до второго дна.
Притакой технике римирования ВК будет расположен глубоко по отношению кпоперечной связке вертлужной впадины, центр сустава будет медиализирован, аофсет уменьшен. Возможна также установка чашки выше естественного центрасустава, а офсет и длина конечности также будут неправильны по отношению кистинному центру ротации. Жировая подушка, связка головки бедра, вертлужнаягуба и поперечная связка при необходимости полностью или частичнорезецировались для улучшения визуализации. Целевыми параметрами для79установки ВК с помощью механических направителей были 45° инклинации и 15°антеверсии.2.3 Лучевые методы диагностики для послеоперационного контроляположения вертлужного компонентаДляконтроляпозицииимплантатавпослеоперационномпериодепациенткам выполнялись: Классическая рентгенография в переднезадней проекции с централизациейлучей на лобковый симфиз -в первые часы после операции с цельюпервичной оценки восстановления взаимоотношений в суставе, положенияножки протеза относительно костномозгового канала. Контрольная цифровая рентгенография в переднезадней проекции сцентрализацией лучей на лобковый симфиз и боковой проекции - послеперевода из ОРИТ и активизации с целью исключения нестабильности воперированном суставе, первичной оценки положения компонентовэндопротеза. КТ таза в сроки от 3 до 7 суток после операции с целью максимально точнойоценки пространственного положения компонентов эндопротеза. Цифровая рентгенография в переднезадней проекции с централизациейлучей на лобковый симфиз и боковой проекции – через полтора, 3, 6 и 12месяцев после операции, далее каждые два года или чаще по показаниям дляконтроля положения протеза в послеоперационном периоде.2.3.1 Методика оценки положения ВК при стандартной рентгенографииРентгенография выполнялась на аппарате Fujifilm FDR 200 Accelerate, GEDefinium AMX 700, Siemens Axiom Iconos R100 и обрабатывались на консолиConsole Advance DR-ID 300CL.
При использовании стандартных переднезаднихрентгенограмм таза, рентгенологическую инклинацию измеряли как угол между«лицом» чашки и поперечной осью (Рисунок 2.14).80Рисунок 2.14 На представленной переднезадней рентгенограмме таза угол AOBявляется рентгенологической инклинацией.На переднезадней рентгенограмме антеверсия чашки рассчитывалась изотношения большого и малого диаметра эллипса (Рисунок 2.15).Рисунок 2.15 На представленной переднезадней рентгенограмме таза угол AOPявляется рентгенологической антеверсией, его величина составляет 20°. Принеизменном положении пациента и фокусе лучей на тазобедренный суставвеличина антеверсии, рассчитанная по рентгенограмме, составит 24°.Для расчета величины антеверсии в настоящем исследовании мыпользовались методикой Lewinnek G.E.
и соавт. (1978) и методикой по Hassan D.M.и соавт. (1995), которые, согласно исследованию Nho J.-H. и соавт. (2012),обладают наивысшей точностью и эффективностью. По боковым рентгенограммаммы проводили измерение по методике Woo R.Y. и Morrey B.F. (1982), с помощьюкоторойвеличинуверсиивозможноизмеритьнапрямую,атакжедифференцировать анте - и ретроверсию. Величина версии равна величине угла81между линией, перпендикулярной к столу, и линией, тангенциальной плоскости«лица чашки» (Arai N. et al, 2007).2.3.2 Алгоритм оценки основных диагностических критериев покомпьютерной томографииДля контроля позиции вертлужного компонента всем пациенткам в опытнойи контрольной группах выполняли КТ с 3D и мультипланарной реконструкцией(МПР). Исследование выполнено на томографах Brilliance 64; Philips MedicaSystems, Best, The Netherlands и Toshiba Aquilion Prime; Toshiba Medical SystemsCorporation, Japan с использованием стандартного протокола для измеренияпозиции вертлужной впадины/вертлужного компонента по Stem E.S.
и соавт.(2006). Последовательность стадий следующая: Пациента укладывали в томограф в позиции на спине, в комфортном для негоположении. Никаких манипуляций для контроля положения таза не проводили. С помощью лазерных указателей производили разметку зоны интереса, приэтом исследуемый сегмент должен располагаться в центре томографа. Для сканирования использовали стандартизованный протокол для костейтаза с наличием костных и мягкотканных фильтров (Pelvis orthopaedics). Выполняли топограмму в прямой и боковой проекции, производили оценкутопограмм: необходимо чтобы в плоскость сканирования попадал весь тазцеликом, верхней границей является наивысшая точка подвздошныхгребней, либо, что более удобно, 3 поясничный позвонок.
Нижней границейзоны сканирования является малый вертел бедренной кости. В случае, еслинеобходимо измерение бедренной антеверсии, выполняется дистальный срезчерез середину мыщелков бедренной кости. Проводили сканирование таза от верхнего края крыла подвздошной кости (оттретьего поясничного позвонка) до малого вертела. Рекомендованная толщина аксиального среза 1 мм.82После выполнения сканирования проводили выравнивание осей тела спомощью мультиплоскостных реконструкций на рабочих томографическихстанциях (Vitrea Toshiba Medical Mystems Europe или аналоги). Для того чтобыисключить влияние положения пациента на величину измеряемой антеверсии иинклинации, в нашем исследовании использован двухэтапный протокол оценкиантеверсии по Olivecrona H. и соавт. (2004) (Рисунок 2.16).Первый этап обработки данных заключался в приведении виртуальной 3Dреконструкции таза в стандартное положение (приведение передней тазовойплоскости параллельно коронарной плоскости) при помощи следующих действий:1.
Выбирали вид в аксиальной плоскости.2. Совмещали переднюю плоскость таза с горизонтальной плоскостью.3. Затем переходили из аксиальной плоскости в коронарную.4. Проводили линию, тангенциальную седалищным буграм, в параллельноеположение к горизонтальной плоскости.5. Снова переходили в аксиальную плоскость.6. Приводили плоскость, образуемую передними верхними подвздошнымиостями и передней поверхностью лобкового симфиза, в положение,параллельное горизонтальной плоскости.Для того, чтобы повысить точность измерения, мы модифицировалиалгоритм оценки данных КТ с учетом влияния нативной, а также приобретенной врезультате некоторых заболеваний и патологических процессов, асимметрии тазаприведением таза в стандартизированное положение в режиме мультиплоскостнойреконструкции, совмещая и корригируя виртуальные плоскости с основнымианатомическими структурами костного таза: Сагиттальную плоскость, параллельную остистым отросткам крестцовыхпозвонков и линии, проходящей через остистые отростки и лобковыйсимфиз. Горизонтальнуюплоскость,параллельнуюкраю«фигурыслезы»,седалищным буграм, верхним краям костной вертлужной впадины, переднимверхним подвздошным остями и верхним краям крыльев подвздошной кости.83Рисунок 2.16 Стандартизирование положения таза по Olivecrona H.
и соавт.a. Трехмерная реконструкция таза, отображающая положение таза пациента втомографе.b. Приведение передней плоскости таза к горизонтальной.c. Переход из аксиальной плоскости обзора в коронарную84Рисунок 2.16 Стандартизирование положения таза по Olivecrona H. и соавт.d. Касательная к седалищным буграм приведена к горизонтальной плоскостиe. Переход обратно к аксиальной плоскости обзора. Стандартное положениетаза достигнуто.В случае, если линии между указанными ориентирами не параллельны, мырасполагаливиртуальные плоскости в среднее положение относительнонесовпадающиханатомическихориентиров.Послеприведениятазавстандартизированное положение мы приступали к определению углов антеверсии(Рисунок 2.17) и инклинации. АА измеряли по аксиальным срезам, сделаннымчерез середину ГБК (центр ГБК определяется по коронарным срезам) (Anda S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
