Диссертация (1154779), страница 13
Текст из файла (страница 13)
et al,1991).85Рисунок 2.17 КТ таза; выровненный аксиальный срез через середину чашки,полученный при МПР (мультипланарной реконструкции)Белая линия А – сагиттальная плоскость, зеленая линия - парасагиттальнаяплоскость, (плоскость, параллельная сагиттальной и проведенная через заднийкрай вертлужного компонента), синяя линия - плоскость входа в вертлужныйкомпонент, антеверсия 14°.Углом инклинации считали угол, образованный «лицом чашки» игоризонтальной плоскостью (линией, касательной к седалищным буграм).Величина угла инклинации, согласно рекомендациям Sutherland C.J.
и соавт.(1982), также может измеряться относительно горизонтальной линии, проведеннойчерез нижний край фигур слезы Келера.Кроме того, мы дополнительно измеряли величины антеверсии вконтралатеральном и оперированном суставах с целью сравнения и оценкиустановки чашки относительно нативной вертлужной впадины.При возникновении трудности в определении края вертлужного компонентаиз-за «наводок» мы повышали контрастность изображения до тех пор, пока неисчезнет костный таз и не останется только виртуальная 3D-модель эндопротеза,определяли искомый край вертлужного компонента, устанавливали линиюизмерителя на нее, после чего возвращали изображение в исходное положение ипроизводили измерение.Существует еще один способ измерения антеверсии по КТ (Рисунок 2.18):После виртуального приведения таза в стандартное положение во фронтальнойплоскости выбирают срез, проходящий через середину ГБК; переход в аксиальную86плоскость;полуокружностьвертлужнойвпадиныдополняютдополнойокружности, выбирают ее центр; центры правой и левой окружности соединяют влинию А; строят перпендикуляр В к линии А, также проходящий через центрокружности; антеверсией является угол между полученным перпендикуляром илинией, соединяющей передний и задний края вертлужной впадины.Рисунок 2.18 Определение вертлужной версии по Nho J-H.
et al (2012)Согласно данным литературы и нашему исследованию, мы выделилиследующие преимущества измерения версии ВК с помощью КТ: Длительность исследования всего несколько секунд. Использование КТ с трехмерной реконструкцией дает возможностьисключить влияние позиции пациента на измерение положения вертлужногокомпонента и другие ошибки, свойственные классической рентгенографии,и позволяет оценить его истинную позицию. Не требуется максимальное отведение контралатеральной конечности,которое зачастую болезненно или невозможно. Не требуется применения сложных тригонометрических расчетов.87 Доступнадостовернаяоценкаверсиибедренногокомпонентаикомбинированной версии, что не представляется возможным при другихметодах исследования. Имеется возможность сравнить величины БА и ВА оперированного суставас контралатеральным интактным. Возможно сравнение антеверсии ВК и унилатеральной нативной ВА (прииспользовании программ, подавляющих артефакт от металла). Комфорт для больного в сравнении с другими методами.Ограничивающим фактором для рутинного использования КТ с цельюпослеоперационной оценки позиции ТЭТС является ее относительно высокаястоимость, однако, учитывая широкое распространение метода в стационарахОМС, а также высокую диагностическую значимость исследования, мы считаемданный ограничивающий фактор условным.
При использовании современнойаппаратуры и протоколов исследования, утверждение о том, что томографиясвязана с относительно большой дозой облучения пациента, по нашему мнению,является неактуальным, вследствие того, что доза облучения при КТ тазасопоставима с таковой при классической переднезадней рентгенографии таза, таккак в исследовании использовался специализированный низкодозовый протоколКТ-сканирования. Сложности с КТ связаны с наличием «наводки» от металла,однако на современных аппаратах существуют специальные программыподавления артефактов от металла, которые позволяют решить эту проблему, покрайней мере, частично.
Важным аспектом для практического примененияявляется тот факт, что по КТ измеряется анатомическая, а не оперативная илирентгенологическая антеверсия, к которой привычны большинство ортопедов. КTабсолютно показана пациентам с рецидивирующей нестабильностью ТЭТС,которым планируется выполнение ревизионной хирургии, а значит, имеетсянеобходимость точной оценки позиции вертлужного и бедренного компонентовдля выбора из множества существующих оперативных методик оптимальной.88ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗПОЛОЖЕНИЯ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА ПРИ УСТАНОВКЕРАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ3.1 Результаты исследований общей группы пациентовНесмотря на проводимое активное функциональное лечение и раннююреабилитацию, начинаемую с момента поступления больных, их раннююактивизацию (всех пациенток обучали самостоятельно присаживаться в кровати сосвешенными ногами в день поступления, а при невыраженном или купированномболевом синдроме, по возможности, в день поступления или на следующий деньобучали ходьбе при помощи ходунков без нагрузки на поврежденную конечностьили с частичной нагрузкой на нее (Рисунок 3.1), у пациенток после травмы впредоперационном периоде сумма баллов по шкале Harris колебалась от 12 до 43баллов, равняясь в среднем 31.3 балла, что является неудовлетворительнымпоказателем качества жизни больных.Лежачие пациенты3%30%32%35%Активизированы впределах кроватиСтоят с постороннейпомощьюПередвигаются припомощи ходунковРисунок 3.1 Активизация больных в предоперационном периодеБольных, в большинстве случаев, беспокоили значительные боли, резкоснижающие качество жизни, ограничивающие повседневную активность ивозможность к самообслуживанию.
Большинству пациенток был необходим прием89нестероидных противовоспалительных препаратов в среднетерапевтических ивысоких дозах, а в некоторых случаях, препаратов морфинового ряда (Трамадол).При обследовании пациенток через 9 месяцев после оперативного вмешательствасредний результат по шкале Harris увеличился более чем в два с половиной раза исоставил в среднем 88.8 баллов (от 61 до 98 баллов). Боль в оперированнойконечности в большинстве случаев отсутствовала, либо была незначительной, нетребовала приема медикаментов, не вызывала ограничения повседневнойактивности и возникала периодически (в основном при резком изменениипогодных условий).Длина конечностей не различалась у 94 пациенток (94%) в первой группе и131 (94%) во второй группе и различалась незначительно (до 1.5см) у 6 пациенток(6%) в первой группе и 9 (6%) во второй группе (Таблица 3.1).Таблица 3.1Характеристика исследуемых группФакторКоличествооперацийПолГруппа «поперечной связки» Группа«механическихнаправителей»выполненных 100140ЖенскийЖенскийСредний возраст пациенток72 года75 летБесцементноеэндопротезированиеЦементноеэндопротезированиеДиаметр головки бедренногокомпонентаДоступ46 (46%)59 (42%)54 (54%)81 (58%)28 мм28 ммПереднебоковой доступ по Переднебоковой доступ поХардингуХардингуРазличиевдлине 94 (94%)131 (94%)конечностей отсутствуетРазличиевдлине 6 (6%)9 (6%)конечностей до 1.5 смЧастота вывиха головки 2 (2%)8 (5.7%)ТЭТС90У 5 (5%) пациенток в первой группе больных и у 11 (7.9%) пациенток вовторойгруппеимеласьнезначительнаякомбинированнаяконтрактуратазобедренного сустава.
В целом, у пациенток с ВК, установленным поанатомическим ориентирам, отмечали несколько больший объем пассивных иактивных движений в оперированном ТБС, в сравнении с контрольной группой,однако различия являются статистически недостоверными.Хромота у 93% (223) пациенток через 6 месяцев после операцииотсутствовала, была незначительной либо умеренной у 6% (15 пациенток), былавыраженной у 1 % (2 пациентки) (Рисунок 3.2).100%80%60%93%40%20%6%0%Хромотаотсутствовала1%УмереннаялибоВыраженнаянезначительнаяхромотахромотаРисунок 3.2 Хромота у пациенток в послеоперационном периоде через 6месяцев после операцииДополнительную опору (трость) имели при себе 21% пациенток (50)(Рисунок 3.3), однако 48% (24 пациентки) из них пользовались ею до травмы, а38% сами подтвердили, что используют трость не для дополнительной опоры, а какпсихологический фактор воздействия на окружающих и для самоуспокоения(наиболее частый ответ: «а вдруг понадобится»).9121%Неиспользовали79%ИспользовалиРисунок 3.3 Использование пациентками дополнительной опоры через 6месяцев после операцииТри и более квартала (10-15 мин без отдыха) могли пройти 73% пациенток(175 больных), а 27% (65 пациенток) больных выходили на непродолжительныепрогулки по улице и передвигались по квартире, однако 65% из них имели тот жепоказатель до травмы (Рисунок 3.4).3 и более кварталабез передышки27%73%Непродолжительные прогулки поулицеРисунок 3.4 Активизация пациенток через 6 месяцев после операцииВ целом результат оперативного вмешательства считало хорошим иотличным 98% пациенток.
К уровню активности, соответствующему активности дотравмы вернулось 71% пациенток, а согласно субъективной оценке, превысилоуровень активности до травмы 18% больных, что может быть связано срегулярными занятиями лечебной физкультурой и реабилитацией, лечением икоррекцией терапии сопутствующих заболеваний, снижением веса, изменениемэмоционального настроя и коррекцией образа жизни пациенток. Срок наблюденияза пациентками составил от 9 месяцев (минимальный) до 36 месяцев(максимальный).92Из осложнений за период наблюдения отмечено три случая поверхностной иодин случай глубокой инфекции, которые были купированы антибактериальнойтерапией, подобранной по результатам бактериологического посева приповерхностной инфекции.
Для подтверждения наличия глубокой инфекции ивыборатактикиеефистулография,леченияпациенткесцинтиграфия,быливыполненыКТ-фистулографиясклассическаявнутривеннымконтрастированием. Выполнена хирургическая санация очага инфекции, установкапромывной системы и цементных «бус» с нитратом серебра. По результатамбактериального посева, причиной инфекции явился внутрибольничный штаммметициллин-резистентногопролонгированнаязолотистогоантибактериальнаястафилококка,терапиябылаванкомицином.назначенаУдалениякомпонентов эндопротеза не потребовалось ни в одном случае.У одной пациентки произошел острый инфаркт миокарда, пациентка былаконсультирована кардиологом cito и переведена в отделение кардиохирургии, гдебыла выполнена непрямая КТ - коронарография, определен уровень вазогенногоповреждения,возможностьвыполненияпрямойангиографииирентгенэндоваскулярной хирургии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
