Диссертация (1154779), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Диаметр головки эндопротеза у всехпациенток составлял 28 мм. Все оперативные вмешательства выполнялись сиспользованием переднебокового доступа по Хардингу. Средний размероперационного доступа в группе «поперечной связки» составил 11 см и варьировалот 9 до 17 см (Рисунок 2.6), в группе «механических направителей» - 13 см иварьировал от 10 до 21 см (Рисунок 2.7).6960%50%40%30%15-17 см18%20%12-14 см27%10%0%9-11 см55%1 группаРисунок 2.6 Распределение больных в 1 группе по величине операционногодоступа70%60%50%40%18-21 см10%30%20%25%14-17 см10%0%65%10-13 см2 группаРисунок 2.7 Распределение больных во 2 группе по величине операционногодоступаВсе операционные вмешательства были выполнены под комбинированнойспинально - эпидуральной анестезией с послеоперационной продленнойэпидуральной анальгезией.
Интраоперационно у всех пациенток для исключенияналичия импиджмента между малым вертелом и седалищной костью, большимвертелом и тазом, шейкой бедренного компонента и вертлужным компонентом был70измерен дигитальный индекс в положении максимальной экстензии и наружнойротации, сгибания 90° и максимальной внутренней ротации. Также мы проверялиобъем движений в оперированном суставе, проводили тракционный тест. Во времяушивания послеоперационной раны всем пациенткам выполнялось тщательноеушивание капсулы сустава и рефиксация коротких мышц-ротаторов к большомувертелу.В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась интенсивнаяреабилитация. Сразу же после перевода из ОРИТ пациенток активизировали иобучали ходьбе с ограниченной или полной нагрузкой на оперированнуюконечность при помощи ходунков.Всепациенткиполучалистандартнуюантибактериальную,обезболивающую, противовоспалительную и противоязвенную терапию.
Дляпрофилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА все пациенткис момента поступления до 10 дня после операции получали антикоагулянтнуютерапию (гепарин или клексан), эластическую компрессию нижних конечностей до3 месяцев после операции, после отмены антикоагулянтов пациенткам назначалиантиагрегантную терапию (ТромбоАсс, Детралекс).Выписку на амбулаторное долечивание производили после заживленияоперационной раны и снятия швов на 12 сутки. Перед выпиской всем пациенткампроводили клиническое и рентгенологическое исследование (классическаяпереднезадняя рентгенография таза с централизацией лучей на лобковый симфиз итазобедренный сустав), по результатам которого все имплантаты были признаныстабильными.
Всем пациенткам в обязательном порядке были разъясненыстандартные ограничения повседневной активности для пациента с эндопротезомтазобедренного сустава («запретные движения»), необходимость и тактикаизменения некоторых рутинных стереотипов движений (одевание обуви,пользование туалетом и т. д.).Через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции все пациентки были обследованыклинически и рентгенологически (классическая переднезадняя и боковаярентгенография таза с централизацией лучей на лобковый симфиз и тазобедренный71сустав). В последующем больные обращались в клинику раз в 1-2 года или чащепри наличии каких-либо жалоб.
В случае наступления вывиха проводилосьтщательное изучение обстоятельств, при которых он случился.2.2.1 Анатомические ориентирыВ опытной группе (100 пациенток) мы устанавливали ВК с использованиеманатомических ориентиров (поперечной связки и губы вертлужной впадины) пометодике, предложенной группой британских исследователей (Archbold H.A. et al,2006, 2008; Pearce C.J. et al, 2008; Kalteis T. et al, 2011; Beverland D., 2010).Поперечная связка вертлужной впадины натянута над вырезкой вертлужнойвпадины и является крепкой силовой структурой, которая в нормальном ТБСвместе с вертлужной губой формирует суставную поверхность для головкибедренной кости (Рисунок 2.8).Рисунок 2.8 Поперечная связка и губа вертлужной впадины.Слева по Archbold H.A.
и соавт., справа по Синельникову Р.Д.Некоторые исследователи (Lohe F. et al, 1996) считают ее частью вертлужнойгубы. Согласно классификации Archbold H.A. и соавт., существует 4 вариантарасположения поперечной связки вертлужной впадины (Таблица 2.3):721. Нормальная поперечная связка вертлужной впадины, которая легковизуализируется, 49%2. Связка покрыта тонкой тканью, 35.1 % - очищается тупой диссекцией3. Покрыта остеофитами, 15.6 % - очищается ацетабулярным римером4.
Поперечная связка вертлужной впадины отсутствует 0.3%Таблица 2.3Варианты расположения поперечной связки вертлужной впадины по ArchboldH.A. и соавт.ВариантрасположенияпоперечнойсвязкиХарактеристикарасположенияпоперечнойсвязки1Нормальная49%;поперечная связкаПокрыта тонкой 35,1 %тканьюПокрыта15,6 %остеофитами490Отсутствует3234Частотавстречаемости,в процентах0,3%.Частотавстречаемости,абсолютнаявеличинаСпособвизуализациирасположенияпоперечнойсвязкиДоступна осмотруОчищается тупойдиссекцией;Очищаетсяацетабулярнымримером;Поврежденавовремяпопыткиэкспозиции351156Преимущества использования поперечной связки вертлужной впадины какориентира для установки ВК:1.
Её положение не зависит от позиции пациента.2. Для каждого больного возможно индивидуально подобрать оптимальноеположение чашки.3. Хирург избегает сложностей, связанных с интраоперационной оценкой углаот 15 до 20°.4. Методика«поперечнойсвязки»эффективнадляконтролявертлужного компонента и установки его в истинном центре сустава.5. Данную методику удобно использовать в миниинвазивной хирургии.версии73Гипотеза Archbold H.A. и соавт. (2006) заключается в том, что, если чашкаустановлена так, что плоскость «лица» чашки и плоскость, образуемая краемпоперечной связки и вертлужной губы, совпадают, то офсет и длина конечностибудут восстановлены, а версия - оптимальной. Чтобы использовать поперечнуюсвязкувкачествеинтраоперационнаяориентира,экспозиция.преждеДлявсего,необходимавизуализацииеепоперечнойхорошаясвязкиивертлужной губы при использовании переднебокового доступа по Хардингу вположении пациента на здоровом боку мы вначале вывихивали дистальныйотломок бедренной кости и удаляли головку бедренной кости с помощью штопораили пулевых щипцов.
Если возможно, выполняли измерение штангенциркулемдиаметра ГБК с целью определения примерного размера вертлужного компонента,который не должен превышать диаметр головки более, чем на 4 мм. Первый пинCharnley вводили в подвздошную кость, второй пин Charnley с осторожностью,чтобы не повредить вертлужную впадину, в ее заднюю стенку. Передний ретракторустанавливали спереди и сверху, но не выше передней стенки. Установка этогоретрактора над передней стенкой может её разрушить и повысить рискповрежденийблизлежащихнейроваскулярныхструктур.Визуализациюзаканчивали установкой нижнего (teardrop) ретрактора под поперечную связкувертлужной впадины, с помощью которого возможно так же отвести бедреннуюкость и улучшить визуализацию ВВ (Рисунок 2.9).Рисунок 2.9 На рисунке слева показана интраоперационная визуализацияпоперечной связки. Справа на волокна поперечной связки наложен оранжевыймаркер.74Поперечная связка вертлужной впадины сразу доступна для осмотра послевыполнения вышеописанных манипуляций только в 49% случаев, согласноданным Archbold H.A.
и соавт. (2008), и в 57% случаев, согласно нашему опыту.Различие в частоте, по-видимому, связано с тем, что, в отличие от Archbold H.A. исоавт., наше исследование проводилось не на популяции с коксартрозом, прикотором происходят дегенеративно-пролиферативные изменения структур ТБС, ау пациентов с переломами ШБК. В остальных 43-51 % для того, чтобы обнажитьпоперечную связку, необходимо удалить скрывающие ее мягкие ткани или кость.Согласно данным Archbold H.A. и соавт. (2008), в одной трети случаев (35.1%)встречается второй тип расположения поперечной связки (40% по нашим данным),что означает, что поперечная связка вертлужной впадины покрыта мягкимитканями.
В такой ситуации мы удаляли мягкие ткани с помощью сочетания тупойи острой диссекции. В 15.6% случаев (согласно данным Archbold H.A. и соавт.,2008), встречается III вариант расположения поперечной связки, при котором онапокрыта остеофитом. Чтобы обнажить связку, мы удаляли остеофит с помощьюримера малого диаметра, направленного каудально. Чтобы избежать повреждениясамой поперечной связки, мы чередовали римирование с наблюдением запоявлением волокон поперечной связки.
Очень редко (0.3%, согласно даннымArchbold H.A. и соавт.) встречается IV вариант - поперечная связка отсутствует. Внашей практике нам не встретился IV вариант расположения поперечной связки, ачастота III варианта ее расположения составила 3 случая (3%) (Рисунок 2.10).57%60%49%40%35.1 %40%20%15.6%3%0%IIIIII0%0.3%В данном исследованииВ исследовании Archbold H.A. et alIVРисунок 2.10 Частота встречаемости вариантов расположения поперечной связкивертлужной впадины.75После того, как мы обнажали вертлужную впадину и поперечную связкувертлужной впадины, мы переходили к оценке состояния вертлужной губы.Согласно нашим данным и докладу Archbold H.A. и соавт.
(2006), почти в 95 %случаев задняя губа хорошо визуализируется и относительно не повреждена.Обычно мы сохраняли задний отдел вертлужной губы, так как она непрепятствовала подготовке вертлужной впадины, однако в ряде случаев, еёмедиальную поверхность мы удаляли параллельно дистальному свободному краю,который в свою очередь является продолжением поперечной связки вертлужнойвпадины, и использовали его как дополнительный ориентир. Напротив, переднююи верхнюю часть вертлужной губы, мы удаляли, даже если она была сохранена, таккак она затрудняла подготовку вертлужной впадины. Остатки связки головкибедренной кости со дна вертлужной впадины мы не удаляли.
Когда вертлужнаявпадина была подготовлена, мы использовали ацетабулярный ример такого жеразмера, как и головка бедренной кости. Согласно методике «поперечной связки»,в нормальной вертлужной впадине её поперечная связка и вертлужная губаформируют плоскость, которая проходит прямо по экватору воображаемой сферы,образуемой вертлужной впадиной в отличие от костной вертлужной впадины,которая менее сферична. Если сферичная «пробная чашка» (ример) установленатак, что полностью «укрыта» поперечной связкой вертлужной впадины иориентирована параллельно и немного глубже относительно ее края и края заднейчасти вертлужной губы, - это идеальное положение для чашки.
В такой позициинет «нависания» чашки кпереди (Рисунок 2.11), центр ротации сустава, офсет идлина будут восстановлены, а версия будет оптимальной.После этого мы устанавливали вертлужный компонент в том же положении.Мы начинали римирование с римера, который по своему размеру меньше, чемистинная головка. Во время рассверливания ример мы держали параллельнопоперечной связке вертлужной впадины, за исключением последнего римера,который эксцентрично передвигали прямо перед самым его удалением.Вертлужную впадину мы рассверливали «размер в размер», или максимум на 1 ммменьше, завершали римирование, когда становилась видна кровоточащая76субхондральная кость («кровяная роса»), а жировая прослойка не была задета.Римирование мы не производили глубже истинного дна.Рисунок 2.11 Вертлужный компонент установлен с выстоянием задневерхнейнаружной поверхности, но без переднего «нависания».Во время непосредственной установки чашки, она вначале загораживаетсобой поперечную связку вертлужной впадины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
