Диссертация (1154779), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В.М. Буянова). Целью нашего исследованияявлялась профилактика и улучшение результатов лечения вывихов при тотальномэндопротезировании тазобедренного сустава. В исследование включены 240пациенток с переломом шейки бедренной кости, которым с сентября 2010 года пофевраль 2013 года было выполнено первичное одностороннее тотальноеэндопротезирование тазобедренного сустава. Для исключения влияния гендерногофактора в исследование были включены только больные женского пола. Намивыполнено сравнение частоты вывихов головки и эффективности установкивертлужного компонента ТЭТС в пределах «безопасной зоны» по Lewinnek G.E.
исоавт. различными способами: с помощью механических направителей или сиспользованием анатомических ориентиров (поперечной связки и фиброзной губывертлужной впадины). Также проведена оценка точности измерения позициивертлужного компонента с помощью различных методов лучевой диагностики исформулирован оптимальный алгоритм КТ-анализа изображений.В первой опытной группе (100 пациенток) установка вертлужногокомпонента проводилась по методике «поперечной связки» по Archbold H.A. исоавт. (2008), а во второй, контрольной группе (140 пациенток), - с использованиеммеханических направителей.
Средний возраст пациенток составил 72 года (от 63 до88) в 1 группе и 75 лет (от 61 до 96) во второй группе. В исследование быливключены только пациентки с односторонним протезированием (правостороннее:47 (47%) пациенток в первой группе и 59 (42%) пациенток во второй группе,119левостороннее: 53 (53%) пациентки в первой группе и 81 (58%) пациентка вовторой группе). Средний вес на момент операции составил 71.7 кг (от 47 до 140 кг)в 1 группе и 74.3 кг (от 53 до 120 кг) во второй группе. Среднее время от травмы довыполнения оперативного вмешательства составило 7 дней (2-11 дней). В группе«поперечной связки» было 54 цементных (54%) и 46 бесцементных (46%)эндопротезов; в группе механических направителей - 81 цементных (58%) и 59бесцементных (42%) эндопротезов.
Диаметр головки эндопротеза у всех пациентоксоставлял 28 мм.Висследованиииспользовалисьсовременныеимплантатыведущихзарубежных и отечественных производителей (Biomet, Smith&Nephew, De Puy,Алтимед) с парами трения металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, оксиниумполиэтилен, металл-металл, керамика-керамика. Все оперативные вмешательствавыполнены тремя опытными хирургами с использованием переднебоковогодоступа по Хардингу.
Средний размер операционного доступа в группе«поперечной связки» составил 11 см и варьировал от 9 до 17см, в группемеханических направителей – 13 см и варьировал от 10 до 21см. В опытной группе(100 пациенток) антеверсия вертлужного компонента задавалась с использованиемв качестве ориентира поперечной связки вертлужной впадины, а угол инклинациивертлужного компонента выбирался так, чтобы верхний край чашки былпараллелен заднему краю фиброзной губы.Преимущества использования методики «поперечной связки»: Поперечная связка вертлужной впадины, как правило, имеется у каждогопациента, ее положение не зависит от позиции пациента на операционномстоле. Для каждого больного можно индивидуально подобрать оптимальноеположение чашки. Поперечная связка удобна как ориентир в рутинной практике, хирургизбегает сложностей, связанных с интраоперационной оценкой угла от 15 до20°.120 Методика«поперечнойсвязки»эффективнадляконтроляверсиивертлужного компонента и установки его в истинном центре сустава. Данную методику удобно использовать в миниинвазивной хирургии.Чтобы использовать поперечную связку в качестве ориентира, прежде всегонеобходима ее хорошая интраоперационная экспозиция.
Поперечная связкавертлужнойвпадинысразудоступнадляосмотрапослевыполнениявышеописанных манипуляций только в 49% случаев, согласно данным ArchboldH.A. и соавт. (2008), и 57%, согласно нашему опыту. Различие в частоте, повидимому, связано с тем, что, в отличие от Archbold H.A. и соавт., нашеисследование проводилось не на популяции с коксартрозом, при которомпроисходят дегенеративно-пролиферативные изменения структур тазобедренногосустава, а у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Согласно даннымArchbold H.A. и соавт. (2008), в 35.1% (40% по нашим данным) встречается второйтип расположения поперечной связки, и это означает, что поперечная вертлужнаясвязка покрыта мягкими тканями. В такой ситуации мягкие ткани можно легкоудалить с помощью сочетания тупой и острой диссекции.Третий тип расположения поперечной связки встречается в 15.6% случаев:связка покрыта остеофитом.
Очень редко (0.3%, согласно данным Archbold H.A. исоавт.) встречается четвертый тип - поперечная связка отсутствует. Вероятнеевсего, это происходит при неаккуратной попытке визуализации поперечной связки.В нашей практике нам не встретился четвертый тип расположения поперечнойсвязки, а частота третьего типа ее расположения составила 3 случая (3%).Согласно методике «поперечной связки», в нормальной вертлужной впадинепоперечная связка и вертлужная губа формируют плоскость, которая проходитпрямо по экватору воображаемой сферы, образуемой вертлужной впадиной вотличие от костной вертлужной впадины, которая менее сферична. Если сферичная«пробная чашка» (ример) установлена так, что полностью «укрыта» поперечнойсвязкой вертлужной впадины и ориентирована параллельно и немного глубжеотносительно ее края и края задней части вертлужной губы, это идеальноеположение для чашки.121В такой позиции нет нависания чашки кпереди, а центр ротации сустава,офсет и длина будут восстановлены, при этом версия будет оптимальной.В контрольной группе (140 пациенток) мы устанавливали вертлужныйкомпонент с использованием стандартных механических направителей, входящихвкомплектинструментовдляустановкиэндопротеза,поставляемыхпроизводителем.
Целевыми параметрами для установки вертлужного компонентас помощью механических направителей были 45° инклинации и 15° антеверсии.В послеоперационном периоде всем пациенткам выполнялась цифроваярентгенография в переднезадней и боковой проекции.Для расчета величины антеверсии по переднезадним рентгенограммам мыпользовались методикой Lewinnek G.E. и соавт.
(1978) и методикой по Hassan D.M.и соавт. (1995), которые, согласно исследованию Nho J-H и соавт. (2012), обладаютнаивысшей точностью и эффективностью.По боковым рентгенограммам измерения проводились по методике Woo R.Y.и Morrey B.F. (1982).КТ таза с мультипланарной реконструкцией (МПР) выполнялась всемпациенткам в сроки от 3 до 7 суток после операции для контроля позициивертлужного компонента.КТ-исследования выполнялисьс использованиемстандартного протокола для измерения позиции вертлужной впадины/вертлужногокомпонента по Stem E.S. и соавт. (2006).Для того, чтобы исключить влияние положения пациента на величинуизмеряемой антеверсии и инклинации, мы использовалиоригинальныйдвухэтапный протокол оценки антеверсии по Olivecrona H.
и соавт. 2004. Учитываяналичие нативной, а также приобретенной в результате некоторых заболеваний ипатологических процессов асимметрии таза, мы также контрольно приводили таз встандартизированное положение в режиме мультиплоскостной реконструкции,совмещая и корригируя виртуальные оси с основными анатомическимиструктурами костного таза. В случае, если линии между указанными ориентирамибыли не параллельны, мы располагали виртуальные оси в среднее положениеотносительно несовпадающих анатомических ориентиров.
После приведения таза122в стандартизированное положение проводились измерения антеверсии иинклинации.Мы также измеряли величины нативной антеверсии в контралатеральном иоперированном суставе с целью сравнения и оценки индивидуализации установкичашки относительно нативной анатомии.Согласно данным литературы и данным нашего исследования, мы выделилиследующие преимущества измерения версии вертлужного компонента с помощьюкомпьютерной томографии: Длительность исследования всего несколько секунд. Использование компьютерной томографии с трехмерной мультиплоскостнойреконструкцией позволяет исключить влияние позиции пациента наизмерение положения вертлужного компонента и другие погрешности,свойственные классической рентгенографии и позволяет оценить егоистинную позицию. Не требуется максимальное отведение контралатеральной конечности,которое зачастую болезненно или невозможно для пациента. Не требуется применения сложных тригонометрических расчетов. Доступнадостовернаяоценкаверсиибедренногокомпонентаикомбинированной версии, что не представляется возможным при другихметодах исследования. Возможно сравнение величины бедренной антеверсии и вертлужнойантеверсии оперированного сустава с контралатеральным интактным. Возможно сравнение антеверсии вертлужного компонента и унилатеральнойнативнойвертлужнойантеверсии(прииспользованиифильтров,подавляющих артефакт от металла). Комфорт для больного в сравнении с другими методами.Ограничивающим фактором для рутинного использования компьютернойтомографии с целью послеоперационной оценки позиции ТЭТС является ееотносительно высокая стоимость, однако, учитывая широкое распространение123метода в стационарах ОМС, а также неоспоримо высокую диагностическуюзначимостьисследования,считаемданныйнедостатокусловным.Прииспользовании современной аппаратуры и скрининговых низкодозных протоколовисследования утверждение о том, что компьютерная томография связана сотносительно большой дозой облучения пациента по нашим данным являетсянеактуальным, так как доза облучения при КТ-таза сопоставима с таковой приклассической переднезадней рентгенографии таза.Сложности с КТ связаны с наличием артефакта от металла, однако насовременных аппаратах существуют специальные фильтры подавления данныхартефактов, которые позволяют решить эту проблему, по крайней мере, частично.Мы подтвердили в нашем исследовании значимость компьютернойтомографии и считаем ее универсальным методом, «золотым стандартом»измерения антеверсии.
Назначение данного метода лучевой диагностикиабсолютно показано пациентам с рецидивирующей нестабильностью ТЭТС,которым планируется выполнение ревизионной хирургии, а значит, имеетсянеобходимость точной оценки позиции вертлужного и бедренного компонентовдля выбора из множества существующих оперативных методик оптимальной.Наибольшийсрокнаблюденияпациентоксоставил36месяцев,минимальный срок наблюдения - 9 месяцев. Расположение вертлужныхкомпонентов, измеренное при использовании метода компьютерной томографии,было сравнено с «безопасной зоной» Lewinnek G.E.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
