Диссертация (1154773), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Так, у больных с нормальной массой тела вгруппе с ГЭРБ отмечается большее количество мальчиков (41 (60,3%),p=0,023).Отношение рисковразвитияГЭРБу этих детей такжестатистически достоверно (1,4 [1,1; 2,0]). При избыточной массе тела числомальчиков с ГЭРБ (24 (61,5%)) также достоверно больше (р=0,033), ноотношение рисков возникновения заболевания снижается и не являетсястатистически достоверным (1,2 [0,9; 1,8]). В группе с ожирением по частотеразвития ГЭРБ гендерных различий не выявлено.У всех обследованных детей отмечались боли в эпигастральнойобласти, интенсивность которых статистически не различалась в зависимости116от наличия/отсутствия ГЭРБ. О более выраженной интенсивности симптомовможет свидетельствовать тот факт, что дети с ГЭРБ самостоятельноформулировали жалобы, тогда как без ГЭРБ - только при сборе анамнеза идетальном обсуждении симптомов заболевания.
Достоверных различий вчастоте возникновения и интенсивности жалоб у детей разных возрастныхгрупп не выявлено.Ретроспективный анализ жалоб (изжога, отрыжка, тошнота, горечь ворту, дисфагия) после установления диагноза показал, что в группе пациентовс наличием ГЭРБ количество детей с длительностью заболевания более 5 летстатистически достоверно было выше, чем в группе с неустановленнымдиагнозом ГЭРБ (45,6% и 22,2%, соответственно (р=0,001)). Так, наосновании данных анамнеза выявлено, что длительность предъявляемыхжалоб у детей в группе с ГЭРБ в среднем – 4,5 года (2; 6), при отсутствииГЭРБ - 3 года (1;4).Как известно, наиболее характерным симптомом ГЭРБ являетсяизжога, которая возникала достоверно чаще и была интенсивнее у детей сГЭРБ.
Необходимо отметить, что на изжогу чаще жаловались дети сожирением (p=0,013), чем с более низкими показателями массы тела.Характер, режим, качественный состав рациона могут рассматриватьсякак предикторы развития ГЭРБ. В связи с этим мы провели оценкуфактическогопитаниявобследованнойгруппедетей.Показателифактического питания сопоставлялись с нормами потребления пищевыхвеществ [52].Наибольшаяэнергетическаяценностьрациона у пациентов сожирением составила 3780,7 [2867,1; 4873,7], что статистически достоверноотличалось от энергетической ценности рациона детей с нормальной массойтела 2972,5 [2473,4; 3800,8], (р=0,015). Повышение энергетической ценностирациона в группе больных с ожирением было связано с преобладаниемпотребления общего жира и углеводов.117Расчет процента отклонения от нормы показателей фактическогопитания выявил адекватный химический состав рациона у большинствадетей.Участипациентовспоказателямифизическогоразвитиясоответствующих возрастной норме зарегистрировано несколько сниженноеколичество основных макронутриентов.Следует отметить, что величины пищевых веществ, представленные вНормах физиологической потребности, носят групповой характер, ииндивидуальная потребность каждого человека может отличаться отвеличины физиологической потребности [52].По мере увеличения индекса массы тела наблюдается повышениепотребленияжиров,вт.ч.
холестерина; белка, и, соответственно,энергетической ценности рациона.Превышение потребления общихуглеводов, добавленных сахаров наблюдается только у пациентов сожирением. Однако, учитывая выявленное незначительное превышениеуглеводов,посравнениюсдругимимакронутриентами,можетсвидетельствовать о недооценке детьми количества продуктов в рационе,богатых данными нутриентами. Во всех группах детей отмечалосьнедостаточное потребление пищевых волокон, причем, максимальноеотклонение выявлено в группе детей с ГЭРБ при ожирении, чуть меньшеотклонение от нормы выявлено при избыточной массе тела и минимальное в группе пациентов с ГЭРБ при нормальной массе тела.Снижение в рационе ПВ может приводить к нарушению моторнойфункции ЖКТ и являться фактором риска развития ГЭРБ. Недостаток в пищеволокон приводит к ослаблению моторики желудка, замедлению эвакуациисодержимого, перерастяжению желудка, росту внутрижелудочного давления,постпрандиальной гиперсекреции, что способствует риску развития ГПОД,недостаточности НПС, что лежит в основе патогенеза ГЭРБ.
Повышениевнутрижелудочного давления зависит также и от интенсивности секрециижелудочного сока. Это было доказано исследованием, в котором показанысвойства гуаровой смолы, а также других растворимых ПВ, способствовать118уменьшению кислотообразования и увеличению скорости эвакуациижелудочного содержимого [125].
Отдельные ПВ обладают способностьюсвязывать желчные кислоты, которые считаются одним из патогенетическихфакторовразвитияэрозивногоэзофагита,пищеводаБаррета,аденокарциномы пищевода. Кроме того, при достаточном употреблениипищевыхволоконпроисходитснижениечастотыидлительностигастроэзофагальных рефлюксов, что было доказано исследованием увзрослых пациентов.
[46, 99]В исследовании М.Д.Коноваловой «Персонализация диетотерапии убольных различными формами гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни сиспользованием высокоразрешающей манометрии и рН-импедансометриипищевода» описан положительный эффект при увеличении потребленияпищевых волокон для пациентов с ГЭРБ [35].Количествопотреблениятакихнутриентов,какхолестерин,ненасыщенные жирные кислоты, добавленный сахар, а также микроэлементы(калий, кальций, железо), витамины (В1, В2, вит. С) также было ниже вгруппе с нормальной массой тела, чем с избыточной массой тела иожирением.Анализ показателей фактического питания у детей в зависимости отналичия или отсутствия ГЭРБ продемонстрировал достоверное преобладаниев рационе общих жиров, белков и энергетической ценности у пациентов сГЭРБ при всех показателях массы тела.
Так, у пациентов с ожирением иГЭРБ потребления белка составило 190,3 [174,0; 208,2]% от нормы, жира –195,4 [179,3; 242,8]%. При отсутствии ГЭРБ в данной группе больных –отклонение от нормы белка в рационе соответствовало 162,1 [118,5; 188,5]%,жира 162,5 [141,6; 183,7]% (р=0,039). Энергетическая ценность рациона приэтом была (194,3 [161,3; 241,4]% и 171,1 [135,7; 181,3] с ГЭРБ и без ГЭРБсоответственно, р=0,046).Определение роли избыточного уровня потребления холестерина, какфактора, способствующего развитию ГЭРБ для лиц с ожирением, не119противоречит данным изученной литературы. В исследованииEl-SeragH.B.,проведенном сиспользованием опросника GastroEsophagealReflux ивключившим 915 пациентов, 371 из них отметили ежедневную изжогу и\илирегургитацию.Вхолестеринсодержащиерационеэтихпродукты,впациентовсравненииспреобладалипациентами,непредъявляющими данных симптомов.
[112]Таким образом, особенностью пациентов с ГЭРБ при нормальной иизбыточной массе тела является увеличение энергетической ценностирациона, количества общих жиров, снижение пищевых волокон, а у детей сожирением – еще и повышение холстерина, белка. Снижение потребленияпищевых волокон в рационе детей с избыточной массой тела и ожирениемпри ГЭРБ, также является фактором риска ее развития.У большинства пациентов в домашних условиях выявлены такиенарушения режима питания, как частые перекусы, поздний прием пищи,отсутствие полноценного 3-4 разового питания, употребление большогоколичества сладкого, мучного.
Указанные отклонения наиболее выражены встаршей возрастной группе. Выявленные нарушения питания, избыточнаямасса тела и ожирение у части детей свидетельствуют об устойчивыхпривычках питания [23]. Факт того, что большинство родителей, особеннопациентов среднего и старшего школьного возраста, затруднялись даватьподробные ответы по фактическому питанию детей, позволил нам сделатьвывод о низком контроле родителями пищевых привычек их детей,нарушениипищевогоповедения,чтоявляетсяфактором развитияизбыточной массы тела и заболеваний органов ЖКТ.Наиболее достоверным методом диагностики патологии пищеводаявляется эндоскопическое исследование.
ЭГДС дает возможность оценитьхарактер и степень выраженности воспалительных изменений пищевода,определитьналичиеосложнений,произвестиприцельную биопсиюслизистой оболочки пищевода, а также установить состояние нижележащихотделов ЖКТ, решить вопрос о последующем объеме терапии и120контролировать ее результаты [7]. ЭГДС при острых эзофагитах, а также приналичии тревожных симптомов (признаков кровотечения, мелены, анемии,потери массы тела) не проводится. В этих случаях диагноз ставится наосновании данных анамнеза и клинической картины. [60] Следует помнить,что детям с ГЭРБ свойственна диссоциация клинической и эндоскопическойкартины, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий в частотежалоб (изжога, отрыжка, тошнота, регургитация, рвота) и возрасте их дебютау детей с эрозивной и неэрозивной формой ГЭРБ [49].Всем пациентам (n=219) выполнена эзофагогастродуоденоскопия(ЭГДС).
Изменения пищевода отсутствовали у 32,9% детей, катаральныйэзофагит был выявлен у 23,3%, эрозивный эзофагит зарегистрирован у 43,8%пациентов. У всех больных с установленным диагнозом ГЭРБ выявленыэндоскопические признаки эзофагита: катаральный эзофагит зарегистрировану 32,7%, а наиболее тяжелая форма - эрозивная у 67,3% детей. Признаковэзофагита у пациентов контрольной группы без ГЭРБ выявлено не было.Данная группа пациентов не предъявляла жалобы, характерные ГЭРБ(изжога, отрыжка), влияющие на качество жизни; а также не было выявленоданных, подтверждающих диагноз ГЭРБ по результатам суточной рНимпедансометрии пищевода.Анализируя эндоскопические изменения при различной формеэзофагита,мыобнаружили,чтопомереувеличенияплощадивоспалительных изменений со стороны желудка и двенадцатиперстнойкишкиувеличиваетсявыраженностьизмененийвпищеводе.Так,распространенный или изолированный гастрит дна желудка, геморрагии,гиперемии луковицы 12-перстной кишки, неполное смыкание привратникабыли выявлены чаще при эрозивном эзофагите, чем при катаральном и приотсутствии изменений в пищеводе.Статистически значимых различий в картине ЭГДС по такимэндоскопическимпризнакам,какнеполноесмыканиепривратника,гиперемия и отек слизистой оболочки желудка, наличие геморрагий в121группах детей, подразделенных по возрасту, не выявлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
