Диссертация (1154773), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Вместе с тем,необходимо отметить тенденцию к увеличению частоты встречаемости ДГРу пациентов по мере увеличения возраста. Так, у детей 7-10 лет ДГР отмеченв 5 (27,8%) протоколах, 14-17 лет в 75 (54,7%), р=0,029. Также у детейстаршей группы чаще описана гиперемия луковицы 12перстной кишки(90(65,7%), 39(60,9%), 9(50,0%), соответственно трем вышеперечисленнымвозрастным группам).Померенарастаниямассо-ростовыхпоказателейотмечалосьувеличение количества пациентов с неполным смыканием привратника,гиперемией тела желудка, распространенным гастритом, в большей степенивыраженное при ГЭРБ.У пациентовснормальной массой телараспространенный гастрит, описанный на ЭГДС, как гиперемия двух и болееотделов желудка встречается чаще при ГЭРБ (91,0%), чем без нее (70,6%),также, как и гиперемия луковицы 12перстной кишки (с ГЭРБ в 70,2%, безГЭРБ в 38,2% случаев).
У пациентов с ожирением при ГЭРБ гиперемия12перстной кишки выявлялась в 83%, а без ГЭРБ в 25,5% случаев (р<0,001).В группах пациентов с различными показателями Z-score ИМТэрозивный эзофагит при ожирении выявлен чаще (80,0%), по сравнению сгруппами пациентов, имеющих нормальную или избыточную массу тела(58,8% и 61,5%, соответственно). В общей группе детей и подростков сизбыточной массой тела и ожирением (n=79) неэрозивная форма ГЭРБвстречается в 29,1% (n=23) наблюдений и эрозивная форма в 70,9% (n=56).Результаты нашего анализы о более высокой встречаемости эрозивногоэзофагита при ожирении не противоречат описанным в литературе данным увзрослых пациентов[9, 30, 113].Золотым стандартом диагностики ГЭРБ считалась рH-метрия пищевода[60,81, 84, 124].В нашем исследовании для определения характера и частотырефлюксоввтечение сутокмыиспользовали24-х часовую рН-импедансометрию пищевода, так как в настоящее время данное исследование122является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностикиГЭРБ, позволяющим получить достоверную количественную информацию остепени выраженности и продолжительности ГЭР.
В основу этого методаположено измерение сопротивления переменному электрическому току(импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких илигазообразных субстанций. Этот метод позволяет фиксировать все эпизодырефлюксов, включая рефлюксы минимального объема, в том числе жидкого,газообразногоисмешанногосодержимого,даетвозможностьхарактеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый,щелочной), определять время осуществления химического клиренса и, такимобразом, дает возможность осуществлять подбор лекарственных препаратовиконтрольпроводимойтерапии.Методинформативенпридифференциальной диагностике состояний, протекающих с упорнымкашлем, ночными приступами бронхиальной астмы загрудинными болями инарушениями ритма сердца.
Установлено, что основные клиническиесимптомы ГЭРБ могут не соответствовать степени эндоскопическихизменений пищевода, но хорошо коррелируют с показателями суточной pHимпедансометрии. Основными параметрами, изучаемыми у пациентов сГЭРБ при проведении данного исследования, являются общее количестворефлюксов, в том числе кислых и некислых, процент времени, в течениекоторого рН <4. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизодыредкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
Атакже, показатель DeMeester, который включает в себя процент времени, втечение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента, процентвремени, в течение которого рН<4 при горизонтальном положении тела,число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут за сутки,длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН<4.Последние два параметра характеризуют способность пищевода ксамоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений.Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и123повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяетпредположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.Важно учитывать корреляцию перечисленных параметров с приемомпищи, сном, активностью пациента и симптоматикой. Забросы желудочногосодержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы).
Ониотличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи,имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50таких рефлюксов), редко наблюдаются во время сна.Анализ результатов суточной рН-импедансометрии пищевода показалзакономерные различия между группами детей с ГЭРБ и без ГЭРБ. Упациентов с ГЭРБ были более выраженные изменения, полученные припроведении данного исследования. Больше общее количество рефлюксов(р<0,001), кислых рефлюксов (р<0,001), слабокислых рефлюксов (р=0,002);жидких рефлюксов (р<0,001), смешанных рефлюксов (р<0,001).У пациентов с ГЭРБ время рН<4 за сутки в процентах было выше,число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 минут было больше,чем у детей без ГЭРБ (р<0,001), показатель DeMeester также выше в группедетей с ГЭРБ.Несмотря на отсутствие статистически значимых различий группахдетей разного возраста, необходимо отметить, что у пациентов без ГЭРБколичество кислых рефлюксов с увеличением возраста снижается, а убольных с ГЭРБ увеличивается.
Аналогичные изменения наблюдаются приизмерении процента времени рН<4 за сутки и показателя DeMeester.Количество жидких рефлюксов увеличивается с возрастом у больных как сГЭРБ (5 [1;11], 12 [17;20], 16 [10;22]), так и без данного диагноза (2 [1;4], 7[3;10], 9 [5;10], соответственно вышеперечисленным возрастным группам).При эрозивной форме ГЭРБ выявлены максимальные измененияпоказателей суточной рН-импедансометрии. А именно: большее количестворефлюксов, чем у пациентиов с эндоскопическими признаками катаральногоэзофагита (НЭРБ) и чем у группы пациентов без ГЭРБ. При эрозивной форме124их было 56,0 [47,0; 70,0], при НЭРБ - 41,0 [22,0; 47,0], при отсутствии ГЭРБ 22,5[15,0;36,5],р<0,001.Втомчислеприэрозивнойформезарегистрировано большее количество кислых, слабокислых, жидких исмешанных рефлюксов.При сравнении результатов рН-импедансометрии у детей с эрозивной инеэрозивной формой ГЭРБ, при первой достоверно чаще встречаются кислые(р<0,001) и слабокислые рефлюксы (p=0,014), больше время рН<4 в сутки(p=0,001).
Такая же картина наблюдается с количеством рефлюксов больше 5минут (3,0 [0,0; 7,0] при эрозивной форме против 0,0 [0,0; 2,0] принеэрозивной), p<0,001; и DeMeester – 15,13 [6,7; 31,1] и 6,67 [2,58; 13,9],p=0,001, соответственно подгруппам с эрозиями и без таковых.Независимо от степени изменений пищевода, наличие длительныхрефлюксов (более 5 минут) ассоциировано с повышением таких показателей,как продолжительность самого длительного рефлюкса (при НЭРБ средняявеличина самого длительного рефлюкса за период исследования 1,7 [1,3; 3,6]мин при отсутствии длительных рефлюксов и 9,8 [5,2; 25,1] мин при ихналичии (р<0,001), так же, как и при эрозивной форме ГЭРБ 2,05 [0,9; 3,2]мин и 20 [7,7; 38,9] мин соответственно (р<0,001).Для определения особенностей показателей рН-импедансометриипищевода был проведен анализ результатов данного метода среди всехобследованных детей в зависимости от наличия или отсутствия избыточноймассы тела и ожирения.
Была выявлена тенденция к увеличению количествакислых, слабокислых рефлюксов, а также более высокий показательDeMeester у пациентов с ожирением. При этом следует отметить, чтоуказанные показатели суточной рН-импедансометрии пищевода нарасталикак в группе детей с подтвержденной ГЭРБ, так и без нее по мере нарастаниямассо- ростового коэфициента, что свидетельствует о неблагоприятномвлиянии ожирения на формирование ГЭРБ.Так, в группе детей с ГЭРБ выявлено повышение общего числарефлюксов с увеличением массо-ростового показателя: при нормальной125массе тела - 46,0 [17,0; 51,0], при избыточной - 39,0 [31,0; 56,0] и приожирении – 68,0 [28,0; 93,0]. Различия между группами с нормальной массойтела и ожирением, а также между группами с нормальной и избыточноймассой тела статистически достоверны (р<0,001 и p=0,001, соответственно).Количество кислых рефлюксов подчинялось той же закономерности, такнаибольшее число кислых рефлюксов отмечается при ожирении (35,0 [15,5;56,5]), несколько меньшее – при избыточной массе тела (24,0 [12,0; 32,0]) инаименьшее при нормальной массе тела (19,0 [6,5; 29,5]).
Различия междугруппами с нормальной массой тела и ожирением, между группами сизбыточной массой тела и ожирением также достигли статистическизначимого уровня (р<0,001 и р=0,007, соответственно). Время рН<4 впроцентом соотношении к общему времени проведения исследованиянаименьший в группе с нормальной массой тела (1,3 [0,6; 5], в то время, какпри ожирении он составил 4,1 [1,9; 21,7], р=0,002. Индекс DeMeester вгруппах с избыточной массой тела (13,30 [6,45; 33,2]) и ожирением (16,6[8,74; 33,7]) был также выше, по сравнению с таковым у больных снормальноймассойсоответственно.телаРазличия(6,70по[2,37;таким14,91]),р=0,001показателям,какир=0,008количествослабокислых, щелочных, жидких, смешанных рефлюксов, максимальная ихдлительность, число рефлюксов более 5 минут выявлены не были.Сходные данные о том, что степень избыточной массы телакоррелирует с выраженностью и длительностью снижения рН в пищеводебыли получены при изучении результатов исследований у взрослыхпациентов [31, 163].Таким образом, несмотря на отсутствие различий в клиническихпроявлениях у детей с разными массо-ростовыми показателями, у пациентовс ожирением при проведении рН-импедансометрии выявляются болеесерьезные отклонения.
О более тяжелом течении ГЭРБ при ожирениисвидетельствует также значительно большее количество детей с эрозивнымэзофагитом. Диссоциацию между клиническими симптомами и результатами126инструментальных исследований, характерную для пациентов с ГЭРБ исопутствующим ожирением, отмечали исследователи у взрослых пациентов[13, 24, 40, 113].При отдельном рассмотрении группы пациентов с эрозивной формойГЭРБ с повышением массо-ростового показателя по данным суточной рНимпедансометрии пищевода отмечается более выраженные патологическиизмененные ряда показателей. Выявлено большее число общего количестварефлюксов у пациентов с ожирением (68 [28; 93]) по сравнению снормальной (46 [17; 51]), р<0,001, а так же по сравнению с избыточноймассой тела (39 [31; 56]), р=0,001.
Наибольшее число кислых рефлюксовотмечается при ожирении (3-я группа) (35,0 [14,5; 56,5]), несколько меньшеепри избыточной массе тела (2-я группа) (24,0 [12,0; 32,0]) и наименьшее принормальной массе тела (1-я группа) (19,0 [6,5; 29,5]). Различия между 1-й и 3й группой, а также между 2-й и 3-й достигли статистически значимогоуровня, р<0,001 и р=0,07 соответственно. Медиана процента времени с рН<4за сутки исследования возрастала по мере увеличения Z- score ИМТ. В 1-йгруппе 1,3 [0,6; 5,0], во 2-й группе 1,9 [0,8; 8,5], в 3-й группе 4,1 [1,85; 21,65],различия достигли статистически значимого уровня между 1-й и 3-й группой,р=0,002.
Индекс DeMeester увеличивался по мере возрастания Z-score ИМТ:6,7 [2,4; 14,9], 13,3 [6,5; 33,2], 16,6 [8,7; 33,7] в 1-й, 2-й и 3-й группесоответственно, статистически значимая разница выявлена между 1-й и 2-йгруппами, р=0,008 и между 1-й и 3-й группой, р= 0,001.Несмотря на описанные в литературе точки зрения о том, чторезультаты суточной рН-импедансометрии пищевода не являются маркерамиэрозивного эзофагита [153, 160], существуют убедительные доказательства оповышенииколичествапатологическихкислыхгастроэзофагальныхрефлюксов у больных с эрозивной формой ГЭРБ [49].Наше исследование показало, что у пациентов с эрозивной формойГЭРБ, по сравнению с НЭРБ, наблюдается большее закисление пищевода иснижение времени его очищения. Все различия по таким показателям как127общее число рефлюксов, количество кислых, индекс DeMeester, числорефлюксов длительнее 5 минут достигли статистически значимого уровня.Дети любого возраста с повышенной тревогой относятся ко многимдиагностическим манипуляциям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
