Диссертация (1154767), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Рентгенографию органов грудной клетки выполняли впервые сутки на аппарате «Definium AMX 700» (США) всем больным вположении лежа или стоя в зависимости от тяжести состояния в одной илидвух проекциях по общепринятой методике. Рентгенологический контрольпо показаниям осуществляли в динамике от 1 до 3 суток в зависимости отсостояниябольного.ЭхоКГвыполняливпервыесутки(n=89)трансторакальным методом на ультразвуковой системе «Sonosite» (США).2.3.4. Генетическое исследованиеУ 60 пациентов, давших согласие на проведение фармакогенетическогоанализа,проводилосьаполипопротеинC3определениеполиморфных(APOC3),аполипопротеинвариантовA5генов:(APOA5),аполипопротеин E (APOE), липопротеин (а) (LPA), транспортер растворимыханионов (SLCO1B1), представленных в таблице 4.44Таблица 4.
Характеристика исследуемых генов-кандидатовгенrs - номер по dbSNPзаменаSLCO1B1rs4149056521T>C (V174A)LPArs3798220I4399M (Ile4399Met)rs7412Arg176CysAPOA5rs6627991131T>CAPOC3rs2854117482C>TAPOC3rs2854116-455A>GAPOE(rs45537037)APOC3rs5128ВыделениеДНКианализ3238C>G (Sst1)полиморфныхмаркеровгеновосуществлялись на базе медицинского научно-образовательного центра МГУимени М.В. Ломоносова.Выделение геномной ДНК проводили из периферической венознойкрови, стабилизированной ЭДТА, с помощью набора QIAmp DNA Blood MiniKit и автоматической станции QIAcube™ (QIAGEN).
Выделенная ДНКхранилась при -20ºС до проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР).Определение генотипа проводили при помощи ПЦР с детекцией в реальномвремени.Использовалисьготовыенаборыдляопределенияоднонуклеотидных полиморфизмов («ДНК-технология», Россия). ПЦРпроводилась в детектирующем амплификаторе ДТ-96 («ДНК-технология»,Россия) по программе, рекомендованной производителем наборов.2.4. Статистический анализ результатов исследованияСтатистическую обработку полученных результатов проводили сиспользованием методов непараметрической статистики с учетом малогообъемаисследуемойвыборкиинепараметрическогораспределения45показателей. Методы описательной статистики количественных показателейвключали в себя оценку медиан и интерквартильных размахов.
Длякачественных показателей были рассчитаны частоты встречаемости. Длясравнения частот аллелей и генотипов исследуемых признаков использовалитаблицы сопряженности и критерий хи-квадрат (χ2) с поправкой Йейтса приожидаемых частотах более 10 и точный критерий Фишера при ожидаемыхчастотах менее 10. Статистическую значимость динамики количественныхпоказателей на фоне терапии оценивали с использованием парного критерияВилкоксона;межгрупповыхразличийколичественныхпараметроввнесвязанных выборках – с использованием критерия Манна-Уитни.
Влияниебинарных предикторов (аллелей) на значения количественных показателейоценивали с применением ANOVA-факторного анализа. Для выявлениямногомерных зависимостей между различными признаками использовалисьпроцедуры многофакторного и нелинейного регрессионного анализа.Статистическаястандартногообработкаматериалавыполняласьпакета программ прикладногосиспользованиемстатистическогоанализа(Statistica 10.0 (Statsoft Inc., США).
Для расчета пороговых величин,чувствительности и специфичности строили ROC-кривые в пакете программSPSS. Различия средних величин и корреляционные связи считалисьстатистически значимыми при уровне р<0,05.ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Изучение вариабельности снижения уровня ЛПНПИсходные уровни липидов составили: ОХ 4,8 (4,1-5,5) ммоль/л, ЛПНП3,0 (2,2-3,5) ммоль/л, ТГ 1,8 (1,3-2,5) ммоль/л, ЛПВП 1,0 (0,8-1,2) ммоль/л.Уровень Lp(a) составил 15,05 (4,19-46,0) мг/дл.Разделение общей популяции пациентов с ОКС по исходным уровнямЛПНП представлено на рисунке 1.Рисунок 1.
Распределение пациентов в зависимостиот исходногоуровня ЛПНП (ммоль/л).У 7 пациентов (8%) исходный уровень ЛПНП был ниже 1,8 ммоль/л, у24 пациентов (27%) от 1,8 до 2,6 ммоль/л, у 12 больных (13%) уровеньЛПНП исходно был 2,6-3,0 ммоль/л, у 21 пациентов (24%) - 3,0-3,5 ммоль/л,у 24 (27%) – 3,5-5,2 ммоль/л и у 1 пациента (1%) более 5,2 ммоль/л (рис. 2).47Рисунок 2. Распределение пациентов по исходному уровню ЛПНП (%).Через 4 недели терапии статинами в максимально переносимых дозахиз 89 больных 24 пациента (27%) достигли целевого уровня ЛПНП, из них 6пациентов были с исходно целевыми значения ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.Через 3 месяца 26 пациентов (29,2%) достигли целевого уровня ЛПНП.Через 6 месяцев терапии 42 пациента (47,2%) из 89 достигли целевого уровняЛПНП. Процентное разделение общей популяции пациентов с ОКС поуровням ЛПНП представлены на рисунке 3.Через 6 месяцев терапии у 29 (33%) пациентов уровень ЛПНП был 1,82,6 ммоль/л, у 13 пациентов (15%) – 2,6-3,0 ммоль/л, у 2 пациентов (2%) 3,0-3,5 ммоль/л, у 3 (3%) – 3,5-5,2 ммоль/л, не было пациентов с уровнемЛПНП более 5,2 ммоль/л (рис.
3).4849Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от уровня липидовчерез 4 недели, 3 месяца и 6 месяцев терапии (%).Снижение уровня ЛПНП на 50% и более наблюдалось у 26 пациентов(29%) через 6 месяцев терапии, из них 23 пациента достигли целевого уровняЛПНП<1,8 ммоль/л. У 17 пациентов (19%)уровень ЛПНП не снизился(оставался на исходном уровне или увеличивался в динамике) на фонетерапии максимальными дозами статинов, у 46 (52%) пациентов снижениеЛПНП не достигло 50%. Вариабельность снижения ЛПНП у пациентов сОКС представлена на рисунке 4.50Рисунок 4. Вариабельность снижения ЛПНП у пациентов с ОКС.Из 42 пациентов, достигших уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л через 6месяцев терапии:у 6 пациентов из 7 с исходным уровнем ЛПНП < 1,8 ммоль/л,сохранились низкие уровни ЛПНПу 14 пациентов из 57 с исходным уровнем ЛПНП 1,8 - 3,5 ммоль/лдостигнуто снижение 50% и болееу 13 пациентов при исходном уровне 1,8 - 3,5 ммоль/л не произошлоснижение на более чем 50%,у 9 пациентов из 25 с исходным уровнем ЛПНП > 3,5 ммоль/лпроизошло снижения ЛПНП до уровня менее 1,8 ммоль/л.Через 4 недели у 3 пациентов отмечалось снижение ЛПНП нижецелевых значений (1 пациент с уровнем ЛПНП 0,7 ммоль/л, 2- 0,9 ммоль/л),через 3 месяца терапии у 4 пациентов уровень ЛПНП снизился нижецелевого уровня (1 пациент с уровнем ЛПНП 0,7 ммоль/л, 3- 0,9 ммоль/л),Через 6 месяцев терапии у 10 пациентов (11,2%) уровень ЛПНП снизилсяниже целевого (1 пациент с уровнем ЛПНП 0,7 ммоль/л, 3 пациента- 0,8ммоль/л, 6 пациентов-0,9 ммоль/л).51Разделение общей популяции пациентов с ОКС подостигнутымуровням ЛПНП через 6 месяцев терапии представлены на рисунке 5.Рисунок 5.
Распределение пациентов в зависимости от уровня ЛПНПчерез 6 месяцев терапии.Таким образом, интенсивная терапия статинами у пациентов с ОКСассоциирована с достижением целевого уровня ЛПНП у 27% пациентов через4 недели наблюдения, 29% пациентов достигают целевого уровня ЛПНПчерез 3 месяца, а через 6 месяцев терапии - 47%.Уровни липидов через 4 недели терапии составили: ОХ 4,02 (3,38-4,74)ммоль/л, ЛПНП 2,28 (1,81-2,80) ммоль/л, ТГ 1,45 (1,22-2,02) ммоль/л, ЛПВП0,94 (0,83-1,20) ммоль/л. Через 3 месяца терапии средний уровень ОХсоставил 3,92 (3,57-4,27) ммоль/л, ЛПНП - 2,0 (1,78-2,31) ммоль/л, ТГ - 1,41(1,05-2,06) ммоль/л, ЛПВП – 1,07 (0,84-1,33) ммоль/л.
Уровни липидов через6 месяцев терапии статинами составили: ОХ 3,20 (2,70-4,20) ммоль/л, ЛПНП1,90 (1,40-2,50) ммоль/л, ТГ 1,30 (1,0-1,90) ммоль/л, ЛПВП 1,0 (0,95-1,20)ммоль/л.На фоне интенсивной терапии статинами в общей популяции через 6месяцев отмечалось достоверное снижение уровня ОХ на 1,14 (0,64-2,13)52ммоль/л, ЛПНП на 0,93 (0,25-1,72) ммоль/л, ТГ на 0,40 (0,04-1,02) ммоль/л, атак же достоверное повышение уровня ЛПВП на 0,10 (0.08-0,23) ммоль/л(рис.
6).Рисунок 6. Динамика показателей липидов на фоне интенсивнойтерапии статинами (р<0,05).Снижение уровня ОХ на фоне терапии статинами через 6 месяцевсоставило 26 (14-41) %, уровень ЛПНП снизился на 32 (12-55) %, ТГ на 24 (324) %, уровень ЛПВП увеличился на 8 (-26-8) % (таб. 1).Таким образом, на фоне интенсивной липидснижающей терапии упациентов c ОКС отмечается снижение ОХ через 6 месяцев на 26%; ЛПНПна 32%; ТГ на 23%.Таблица 1. Динамика показателей липидного профиля в общей группе.УровнилипидовОХ,СравненИсходно4 недели4,02ммоль/л(4,11-5,49)(3,38-4,74)ЛПНП,3,02,28ммоль/л(2,23-3,47)(1,81-2,80)ЛПВП,0,960,94ммоль/л(0,82-1,17)(0,83-1,20)1,821,45(1,33-2,49)(1,22-2,02)ммоль/л3 месяца(p)*4,82ТГ,ие с исх.Сравнен< 0,001< 0,0010,030,001Сравнениие с исх. 6 месяцев(p)*3,92(3,57-4,27)2,0(1,78-2,31)1,07(0,84-1,33)1,41(1,05-2,06)< 0,001< 0,001е с исх.ΔΔ%1,1426(0,64-2,13)(14-41)0,9332(0,27-1,72)(12-55)0,108(0,08-0,23)(-26-8)0,4024(0,04-1,02)(3-42)(p)*3,20(2,70-4,20)1,90(1,40-2,50)< 0,001< 0,0011,00,03(0,95-0,0011,20)< 0,0011,30(1,0-1,90)< 0,001Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха [Me (IQR)].Выявлена тенденция к снижению уровня вчСРБ на фоне интенсивнойтерапии статинами (р=0,07).
Исходный уровень вчСРБ составил 1,84 (1,103,69) мг/дл, через 4 недели терапии - 1,83 (0,97-3,12) мг/дл, через 6 месяцев 1,63 (0,77-3,48) мг/дл (рис. 7).Рисунок 7. Динамика уровня вчСРБ (мг/дл) на фоне терапии статинами(р=0,07).3.2. Изучение клинических детерминант эффективности статиновСравнительный анализ групп пациентов в зависимости от достиженияцелевого уровня ЛПНП представлен в таблице 2. Группы не различались пополу, возрасту, наличию таких факторов риска как ожирение, не быловыявлено достоверных различий в наличии ГБ, СД, фибрилляции предсердий(ФП), ХБП, ранее перенесенного ИМ, группы не различались погемодинамическим, эхокардиографическим и лабораторным параметрам.В группе не достигших целевых уровней ЛПНП было достовернобольшее количество курильщиков (p< 0,05).55Таблица 2.
Сравнение групп достигших и не достигших целевого уровняЛПНП.ПоказателиЛПНП < 1,8ммоль/л (n=42)ЛПНП > 1,8ммоль/л (n=47)рМужчины, n (%)32 (76)36 (77)НДСредний возраст, годы62 (57-65)60 (51-64)НД2Ожирение (ИМТ≥30 кг/м ),16 (38)23 (49)НДn (%)Курение, n (%)5 (12)23 (49)< 0,05Артериальная гипертония,30 (71)38 (81)НДn (%)Инфаркт миокарда в2 (5)4 (9)НДанамнезе, n (%)Инсульт в анамнезе, n (%)0 (0)2 (4)НДСахарный диабет, n (%)8 (19)14 (30)НДФибрилляция предсердий,1 (2)3 (6)НДn (%)ХБП, n (%)2 (5)7 (15)НДИнфаркт миокарда с12 (29)23 (49)НДподъемом сегмента ST, nПрием статинов до ОКС, n5 (12)4 (9)НД(%)Аторвастатин, n (%)20 (48)20 (43)НДРозувастатин, n (%)22 (52)27 (57)НДГемодинамические и эхокардиографические параметрыЧСС, уд/мин70 (68-84)75 (68-86)НДЧДД, движ/мин17 (16-21)19 (17-22)НДСАД, мм рт.ст.130 (120-150)135 (120-155)НДДАД, мм рт.ст.80 (70-90)80 (71-90)НДФВ ЛЖ, %46 (42-50)46 (40-50)НДКДР ЛЖ, см3,6 (3,4-4,2)3,7 (3,5-4,2)НДЛП, cм3,9 (3,8-4,2)3,8 (3,6-4,1)НДЛабораторные показателиОХ, ммоль/л4,7 (3,8-5,4)4,9 (4,4-5,6)НДЛПНП, ммоль/л2,9 (2,0-3,4)3,0 (2,4-3,6)НДЛПВП, ммоль/л0,9 (0,8-1,2)1,0 (0,9-1,2)НДТГ, ммоль/л1,9 (1,4-2,5)1,7 (1,2-2,5)НД56Гемоглобин, г/л140 (130-146)138 (127-151)НДЭритроциты, х1012/л4,7 (4,3-4,8)4,6 (4,3-4,9)НДЛейкоциты, х109/л7,4 (5,9-8,5)7,3 (5,6-8,4)НД247 (206-302)236 (208-320)НД0,3 (0,1-1,7)5,6 (5,0-6,6)2,0 (1,1-3,9)0,4 (0,2-2,0)5,5 (5,0-6,9)1,8 (0,9-3,6)НДНДНД75,0 (65,4-85,5)77,0 (66,7-85,2)НДТромбоциты, х109/лТропонин, нг/млГлюкоза, ммоль/лвчСРБ, мг/длСКФ по CKD-EPI,мл/мин/1,73м2Количественныеданныепредставленыввидемедианыимежквартильного размаха [Me (IQR)].При сравнении пациентов по уровню снижения ЛПНП на фонеинтенсивной терапии статинами снижение уровня ЛПНП на 50% и болеенаблюдалось у 26 пациентов (29%), при этомв группе с интенсивнымснижением было достоверно меньше курильщиков, чем в группе пациентов,не достигших 50% снижения уровня ЛПНП (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
