Диссертация (1154767), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Нами так же установлено, что на фонеинтенсивной терапии статинами через 6 месяцев происходит достоверноеснижение уровня ОХ на 1,14 ммоль/л, ЛПНП на 0,93 ммоль/л, ТГ на 0,40ммоль/л, а так же достоверное повышение уровня ЛПВП на 0,10 ммоль/л.Снижение уровня ОХ на фоне терапии статинами через 6 месяцев составило26%, уровень ЛПНП снизился на 32%, ТГ на 24%, уровень ЛПВП увеличилсяна 8%.Таким образом, у пациентов с ОКС статины в максимальныхпереносимых дозах достоверно снижают уровень ЛПНП и повышаютуровень ЛПВП.
На фоне интенсивной липидснижающей терапии у пациентовc ОКС отмечается снижение ОХ через 6 месяцев на 26%; ЛПНП на 32%; ТГна 24%.Однако добиться достижения целевого уровня ЛПНП даже на фоневысоких доз статинов удается не всегда. В метаанализе нескольких большихрандомизированных контролируемых исследований статинов в условиях76первичной и вторичной профилактики, проведенном Boekholdt и соавторамипри изучении распределения достигнутых уровней ЛПНП, среди 18677пациентов, получающих терапию статинами в высоких дозах (аторвастатин80 мг в исследованиях TNT, IDEAL или SPARCL, либо розувастатин 20 мг висследовании JUPITER) средний достигнутый уровень ЛПНП составил 1,8ммоль/л. В общей сложности 2 364 (12,7%) не достигли целевого уровняЛПНП <2,6 ммоль/л, 7 546 (40,4%) не достигли целевого уровня ЛПНП <1,8ммоль/л [31]. В нашем исследовании только 27% пациентов достиглицелевого уровня ЛПНП через 4 недели терапии статинами в максимальныхпереносимых дозах, 29% - через 3 месяца терапии, а через 6 месяцев терапии47% пациентов достиглиуровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.
Среди недостигших целевого уровня (53%) у 33% пациентов уровень ЛПНП был 1,82,6 ммоль/л, у 15% – 2,6-3,0 ммоль/л, у 5% - выше 3,0 ммоль/л. Через 6месяцев терапии статинами уровни липидов составили: ОХ 3,20 (2,70-4,20)ммоль/л, ЛПНП 1,90 (1,40-2,50) ммоль/л, ТГ 1,30 (1,0-1,90) ммоль/л, ЛПВП1,0 (0,95-1,20) ммоль/л.По оценкам исследования CEPHEUS, целевых значений ЛПНП вгруппе очень высокого риска достигают только 22,8% пациентов [40].Сходные результаты были показаны в исследовании EUROASPIRE-IV:целевого значения ЛПНП <1,8 ммоль/л достигли 19,3% пациентов [119].Что касается сроков достижения целевых значений (27% пациентов через 4 недели, 29%- через 3 месяца и 47% - через 6 месяцев) изначительного прироста количества пациентов достигших целевого уровняЛПНП, то это, с одной стороны, связано с колебаниями уровня липидов упациентов с инфарктом миокарда в остром периоде.
По различным данным,уровень липидов возрастает в первые 4-6 недель после перенесенногоинфаркта миокарда на 12-50% по сравнению с исходными показателями,полученными в первые дни инфаркта [126]. С другой стороны, такой эффектможно объяснить хорошей приверженностью к терапии у наблюдаемыхпациентов и модификацией образа жизни.77Таким образом, на фоне интенсивной терапии статинами в течение 3-хмесяцев только незначительная часть пациентов с ОКС достигает целевыхуровней ЛПНП, в то время как через 6 месяцев лечения, количество этихпациентов достигает 47%.В ряде клинических исследований было показано существованиебольших различий между индивидуумами в степени снижения уровняатерогенных липопротеинов, достигнутого при терапии статинами [31]. Понашим данным снижение уровня ЛПНП на 50% и более наблюдалось у 26пациентов (29%) через 6 месяцев терапии, из них только 23 пациентадостигли целевого уровня ЛПНП<1,8 ммоль/л.
У 17 пациентов (19%) уровеньЛПНП не снизился (оставался на исходном уровне или увеличивался вдинамике) на фоне терапии максимальными дозами статинов, у 46 (52%)пациентов снижение ЛПНП не достигло 50%.Вариабельность ответа на лечение статинами многие авторы объясняютнедостаточнойинтенсивностьютерапииинизкойприверженностьюпациентов к лечению [31, 104]. Другие авторы связывают данный феномен сразличными клиническими и демографическими особенностями пациентов.В качестве возможной причины такой вариабельности в последние времярассматривают генетические особенности, в частности полиморфизмы генов,ответственных за транспорт и обмен липидов.Наряду с этим в связи с интенсификацией терапии статинами остаетсяоткрытым вопрос о дополнительном снижении риска сердечно-сосудистыхсобытий у пациентов с очень низким уровнем ЛПНП.
В нашей работе через 4недели у 3 пациентов отмечалось снижение ЛПНП значительно нижецелевых значений, через 3 месяца - у 4 пациентов и через 6 месяцев терапии– у 10 пациентов (11,2%). Уровень ЛПНП у этих пациентов достиг 0,7-0,9ммоль/л.В литературе широко обсуждаются преимущества и безопасностьснижения уровня ЛПНП ниже целевых значений, анализ несколькихисследований статинов показал, что у пациентов, достигших очень низких78уровней ЛПНП, риск ССЗ ниже, чем у пациентов с умеренно низким уровнем[31].В исследовании JUPITER примерно у 10% больных уровень холестеринаЛНП при лечении розувастатином в дозе 20 мг/сут снизился < 0,8 ммоль/л.Частота побочных эффектов у этих пациентов была низкой, однако былоотмечено незначительное увеличение частоты развития сахарного диабета игематурии [52]. Так же в исследовании с участием 6107 пациентов былапоказана лучшая выживаемость пациентов с уровнем ЛПНП менее 1,5 именее 1 ммоль/л [52].
Более низкие показатели смертности на фонеинтенсивной терапии статинами наблюдались без увеличения случаеврабдомиолиза, печеночной дисфункции, злокачественных новообразованийили инсульта. Также была обнаружена тенденция к снижению частотыгоспитализации у таких пациентов [52]. В post-hoc анализе исследованияPROVE IT выявлена тенденция к сокращению кардиальных событий придостижении более низких уровней ЛПНП, но не выявлено существеннойразницы в частоте достижения первичной конечной точки, так же былподтвержденблагоприятный профиль безопасности для подгруппыпациентов, достигших уровня ЛПНП ниже 1,5 ммоль/л на фоне интенсивнойтерапии статинами [143].Таким образом, 11% пациентов достигли снижения уровня ЛПНПзначительно ниже целевого уровня.
Анализ нескольких рандомизированныхисследований показал, что использование статинов у пациентов с оченьнизким уровнем ЛПНП представляется безопасным и приводит к улучшениювыживаемости пациентов.В нашем исследовании через 6 месяцев терапии зарегистрировано 12случаев (у 10 пациентов) повторных госпитализаций по сердечнососудистым причинам: по поводу нестабильной стенокардии - у 3 (3,4%)пациентов, по поводу повторного ИМ у 4 (4,5%) пациентов, повторнаягоспитализация по поводу сердечной недостаточности у 5 (5,6%) пациентов(в том числе у 2 пациентов с повторным ИМ), летальных исходов не было.Небольшаявыборкапациентовинебольшоеколичествосердечно-79сосудистых событий не позволяют провести статистический анализ взависимости от уровня ЛПНП.Встатиноврядевисследованийпрофилактикепродемонстрировано,ССЗ,возможно,чтоэффективностьобусловленанетолькогиполипидемическим действием, но и их плейотропными эффектами [26].Внимания заслуживает противооспалительный эффект статинов, в том числеснижение уровня вчСРБ.
Нами была выявлена тенденция к снижению уровнявчСРБ на фоне интенсивной терапии статинами (р=0,07). Исходный уровеньвчСРБ составил 1,84 (1,10-3,69) мг/дл, через 4 недели терапии - 1,83 (0,973,12) мг/дл, через 6 месяцев - 1,63 (0,77-3,48) мг/дл. При сравненииаторвастатина в дозе 40 мг и плацебо у 90 пациентов с ОКС описализначительно более низкие уровни вчСРБ в группе аторвастатина при выпискеи через 30 дней [106].В связи с высокой вариабельностью ответа на терапию статинамиактивно изучаются предикторы эффективности, такие как расовая иэтническая принадлежность, пол, возраст, курение, СД, ГБ, ожирение [150,59].
По нашим данным достоверным предиктором раннего ответа наинтенсивную терапию статинами являлось отсутствие в анамнезе курения(ОШ=0,21, 95% ДИ 0,06-0,72, р=0,01).Нами не выявлено ассоциации достижения целевых уровней липидов сполом, возрастом и другими клинико-демографическими показателями,анамнезом ССЗ, коморбидным фоном, в том числе с наличием илиотсутствием сахарного диабета. Так же не было установлено связи с приемомстатинов до развития ОКС. Курение как предиктор недостижения целевыхзначений ЛПНП ранее уже обсуждался некоторыми авторами, которыеподчеркивали, что курение снижает уровень ЛПВП и оказывает другоепотенциально вредное воздействие на состав жирных кислот в сложныхэфирах холестерина и фосфолипидах, а так же отмечали, в клиническихисследованиях с использованием статинов эффект препаратов был менеевыраженным у курильщиков, чем у некурящих пациентов [132].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
