Диссертация (1154767), страница 7
Текст из файла (страница 7)
А после передачи на австралийском телевидении (котораябыла отозвана вскоре после выпуска в эфир из-за неверного освещенияфактов о статинах), в течение года наблюдалось снижение частотыназначения статинов пациентам с повышенным риском инфаркта миокарда иинсульта, по некоторым оценкам, препараты не получили 60 тыс.36австралийцев, что в течение следующих 5 лет могло бы предотвратить 15003000 случаев инфаркта миокарда и инсульта [43].
Сходные данныепредоставляет британский анализ Clinical Practice Research Datalink: послепубликаций, оценивших частоту побочных эффектов статинов в 20%,количество отказов от приема препаратов в качестве средства первичной ивторичной профилактики возросло на 10%. По оценкам исследователей,более 200 тыс. британцев прекратили прием статинов, что может привести к2-6 тыс. случаев сосудистых событий, которых можно было избежать, втечение ближайших 10 лет [43].В связи с этим, заявления о возможных побочных эффектах требуютбольшей настороженности, поскольку иначе пациенты, находящиеся вгруппе высокого риска могут необоснованно отказаться от терапии, несмотряна ее доказанную пользу.Противоречивостьданныхобезопасноститерапиистатинами,особенно в высоких дозах, подтверждает необходимость дальнейшегопродолжения изучения этой проблемы.37ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Критерии формирования группы наблюденияГруппу наблюдения формировали из пациентов в возрасте от 18 до 85лет включительно, поступивших в кардиореанимационное отделение ГБУЗ«ГКБ №64 ДЗМ» г. Москвы в 2014-2016г. с диагнозом ОКС. Всего быловключено в исследование 94 пациента (ОКСспST – 45 пациентов и ОКСбпST– 49 пациентов), однако продолжили исследование пациенты, выписанные изстационара, всего 89 (ОКСспST – 42 пациента и ОКСбпST – 47 пациентов).Критерии включения: пациенты старше 18 лет с диагнозом ОКС сподъемом ST или без подъема ST, давшие письменное информированноесогласие на участие в исследовании. Диагноз ОКС устанавливался наосновании анамнестических, клинических и электрокардиографическихданных и с учетом рекомендациями ВНОК по диагностики и лечению ОКС сподъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST [6, 45].Критерии исключения: выраженная дыхательная и/или почечная и/илипеченочнаянедостаточность,злокачественныеновообразованияи/илипсихические расстройства, непереносимость статинов, беременность икормление грудью, заболевания печени в активной фазе, плазменный аферезили аферез ЛПНП.2.2.
Характеристика пациентов, включенных в исследованиеВ исследование было включено 89 пациентов с ОКС с подъемомсегмента ST и без подъема сегмента ST. Основные характеристикивключенных в исследование пациентов представлены в таблицах 1-3.38Таблица1.Клинико-демографическаяхарактеристикагруппынаблюдения (n=89).ПоказателиМужчины, n (%)Средний возраст, годыЗначение(n=89)68 (76)61 (53-65)Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), n (%)39 (44)Курение, n (%)28 (31)Артериальная гипертония, n (%)68 (76)Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)6 (7)Инсульт в анамнезе, n (%)2 (2)Сахарный диабет, n (%)22 (24)Фибрилляция предсердий, n (%)4 (4)ХБП, n (%)9 (10)ЧКВ, n (%)63 (71)Многососудистое поражение коронарныхартерий, n (%)40 (45)Острый тромбоз коронарной артерии, n (%)23 (26)Терапия статинами в анамнезе, n (%)9 (10)Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильногоразмаха [Me (IQR)].Таблица 2.
Гемодинамические и эхокардиографические параметры упациентов с ОКС (n=89).ПоказателиЗначение (n=89)ЧСС, уд/мин74 (68-85)ЧДД, движ/мин18 (16-21)САД, мм рт.ст.131 (120-155)ДАД, мм рт.ст.80 (70-90)ФВ ЛЖ, %46 (41-51)39КДР ЛЖ, см3,7 (3,5-4,2)ЛП, cм3,9 (3,8-4,2)Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильногоразмаха [Me (IQR)].Таблица 3. Лабораторные показатели у пациентов с ОКС (n=89).ПоказателиЗначениеГемоглобин, г/л139 (129-159)Эритроциты, х1012/л4,6 (4,3-4,9)Лейкоциты, х109/л7,4 (5,7-8,5)Тромбоциты, х109/л245 (207-305)Тропонин, нг/мл0,3 (0,1-1,8)Глюкоза, ммоль/л5,5 (5,0-6,8)вчСРБ, мг/дл1,8 (1,1-3,7)СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м276,2 (65,4-85,5)Количественныеданныепредставленыввидемедианыимежквартильного размаха [Me (IQR)].Исходные уровни липидов составили: ОХ 4,8 (4,1-5,5) ммоль/л, ЛПНП3,0 (2,2-3,5) ммоль/л, ТГ 1,8 (1,3-2,5) ммоль/л, ЛПВП 1,0 (0,8-1,2) ммоль/л.Исходный уровень вчСРБ – 1,8 (1,1-3,7) мг/дл.В представленной популяции 22 пациента (24%) были c СД 2 типа, изних 9 пациентов получали инсулин, 28 пациентов (31%) курили.Коронароангиография в период госпитализации была выполнена 71(80%) из 89 больных ОКС, из них 69 (89%) было проведено ЧКВ (коронарнаябаллоннаяангиопластикаи/илистентирование).Многососудистоепоражение коронарных артерий выявлено у 40 (45%) пациентов, острыйтромбоз коронарной артерии у 23 (26%).40Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии срекомендациями ВНОК по диагностике и лечению ОКС с подъемом сегментаST и без подъема сегмента ST [6, 45] в стандартных дозировках.
60 человек(67,4 %) принимали аспирин в сочетании с клопидогрелем, 29 (32,6%) – cтикагрелором,70(78,7%)-ингибиторыангиотензинпревращающегофермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, 72 (80,9%) – бетаблокаторы, 8 (9%) – блокаторы кальциевых каналов. Антагонистыминералокортикоидных рецепторов (МКР) (спиронолактон) получали 9(10%) пациентов, по показаниям пациентам с ОКС назначали диуретики(фуросемид, торасемид, индапамид) (10%), кордарон (4%).У 9 пациентов проводилась предшествующая терапия статинами (4пациента получали симвастатин в дозе 20 мг, 2 пациента получалирозувастатин 10 мг и 3 пациента получали аторавстатин в дозе 10 мг.Методом простой рандомизации пациентам назначались статины спервых суток: аторвастатин(Липримар, Pfizer) и розувастатин (Крестор,AstraZeneca) в максимально переносимых дозах: 49 пациентов принималирозувастатин: 40 мг – 38 пациентов, 20 мг – 11 пациентов, 40 больныхполучали аторвастатин: 80 мг – 32 человека, 40 мг – 8 человек.
Средняя дозааторвастатина составляла 72 ± 10 мг, розувастатина 36 ± 9 мг. Выбормаксимально переносимой дозы осуществлялся с учетом возраста, веса,наличия сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии. Изменениедоз статинов за весь период наблюдение не проводилось. Терапия сердечнососудистых заболеваний оставалась неизменной на протяжении всегопериода наблюдения.Всем пациентам даны рекомендации по диете, физической активности,с курящим пациентами проведена дополнительная беседа о вреде курения и оспособах бросить курить.Целевыми показателями липидов у пациентов с очень высоким рискомсчитали уровень холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л или если снижение уровня41ЛПНП по меньшей мере на 50% (при исходном уровне от 1,8 до 3,5 ммоль/л)[36].Для дополнительной оценки переносимости и безопасности выделенагруппа пациентов со снижением уровня ЛПНП ниже целевых значений.2.3.
Методы обследования пациентов2.3.1. Общеклиническое обследованиеВсем пациентам проводился сбор жалоб, анамнеза и физическоеобследование.Длительность наблюдения составила 6 месяцев. Схемавизитов пациентов представлена на рисунке 1.Рисунок 1. Схема визитов пациентов.На каждом визите оцениваликлинический статус пациентов сиспользованием общепринятых рутинных методов, проводился сбор жалоб,оценка побочных эффектов, переносимости статинов, нежелательных42явлений, определялась частота сердечных сокращений (ЧСС) и триждыпроводилосьизмерениеклиническогоартериальногодавления(АД),оценивался вес.Во время первого визита проводилось измерение роста с помощьювертикального ростомера, веса и окружности талии сантиметровой лентой сфиксацией в первичной медицинской документации.
Для определенияизбыточноймассытелаиожиренияиспользоваликлассификацию,основанную на вычислении индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле –масса тела (кг)/рост (м2).На каждом из 4 визитов был выполнен биохимический анализ крови, на1 визите - общий анализ крови. Анализ на уровень HbA1c выполняли на 1, 3и4визитах.Упациентов,давшихсогласиенапроведениефармакогенетического анализа, на 1 визите проводили забор крови крови дляпоследующего выполнения анализа. ЭКГ, рентген грудной клетки и ЭхоКГбыли выполнены на визите 1, при необходимости ЭКГ повторяли напоследующих визитах.2.3.2. Лабораторное обследованиеУвсехпациентовисходнооценивалиуровеньОХ,ТГ(ферментативный метод), ЛПВП и ЛПНП (прямой метод), уровень Lp(a),HbA1c,уровеньтрансаминаз-аланинаминотрасферазы(АСТ),аспартатаминотрасферазы (АЛТ) и креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы,креатинина с определением СКФ (по формуле CKD-EPI).Через 4 недели, 3 и 6 месяцев наблюдения оценивали лабораторныепоказатели липидного спектра: ОХ, ТГ, ЛПВП и ЛПНП, а так же уровеньглюкозы, АСТ и АЛТ и КФК, креатинина с определением СКФ (по формулеCKD-EPI).
Уровень HbA1c оценивали исходно и в динамике через 3 и 6месяцев.43Активность воспалительного процесса оценивалась исходно, через 4недели и 6 месяцев по уровню СРБ высокочувствительным методомиммунотурбидиметрии с латексным усилением.2.3.3. Инструментальные методы исследованияВ первые сутки госпитализации у всех больных в отделениикардиореанимации при помощи модульного прикроватного монитора«CARESCAPE™ B650» (США) определяли показатели гемодинамики:систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, ЧСС.ЭКГ регистрировали всем больным при поступлении и в динамике (первыепять суток ОКС ежедневно, затем на каждом визите и при необходимости) в12 стандартных отведениях на электрокардиографе «SCHILLER CARDIOVITAT-101» (Индия).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
