Диссертация (1154761), страница 5
Текст из файла (страница 5)
VDI включает в себя 64 признака, распределенных по 11системам (например, поражение почек: скорость клубочковой фильтрации <50%,протеинурия >0,5 г/сут или терминальная хроническая почечная недостаточность)[109]. Критерием необратимости симптома считают его сохранение в течениеболее 3 месяцев, при этом ему присваивается 1 балл. Необходимо отметить, чтоVDI не может уменьшиться. Например, если протеинурия 1 г/сут определялась втечение 4 месяцев, а затем исчезла, значение индекса VDI остается равным 1. Прирасчете VDI учитывают не только проявления системного васкулита, носостояния, которые могут быть осложнением иммунодепрессивной терапии(остеопороз,сахарныйдиабет,артериальнаягипертония,катаракта,медикаментозный цистит и др.) или проявлением атеросклероза (инфарктмиокарда).
У пациентов с VDI≥5 риск смерти в 7-11 раз выше, чем у пациентовс менее выраженными необратимыми изменениями со стороны внутреннихорганов [107].1.6. Прогноз и лечениеПрогноз для жизни при ЭГПА в целом относительно благоприятный.Иммуносупрессивная терапия обычно позволяет добиться ремиссии заболевания,хотя у части больных развиваются рецидивы, необратимое поражение органов итканей, в частности сердца или периферической нервной системы, и смерть.
Вофранцузском когортном исследовании (n=348) в течение в среднем 5 лет частотарецидивов васкулита составила 25,3%, в том числе 35,2% и 22,5% у больныхАНЦА-позитивным и АНЦА-негативным ЭГПА, соответственно (р=0,01).Следует отметить, что еще у 18,8% пациентов во время наблюдения отмечалисьобостренияастмы,синуситаи/илинарастаниеэозинофилии,которыеобосновывали модификацию терапии. В течение того же срока умерли 11,7%больных, в том числе 5,6% больных с АНЦА-позитивным вариантом заболеванияи 12,5% больных с АНЦА-негативным. У трети больных причиной смерти былисердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, сердечная недостаточностьили аритмии), которые обычно развивались в отдаленном сроке после начала29ЭГПА[7].Режебольныеумиралиотинфекционныхзаболеваний,злокачественных опухолей, активного васкулита, легочных осложнений и другихпричин.СхемуиммуносупрессивнойтерапииЭГПАследуетподбиратьиндивидуально с учетом активности васкулита и тяжести висцеральныхпроявлений.Желательно,чтобыпациентнаходилсяподнаблюдениемревматолога, имеющего опыт лечения больных системными васкулитами.
Цельтерапии – добиться полной ремиссии заболевания (отсутствие активностисистемного васкулита и доза преднизолона ≤ 7,5 мг/сут; если не удается снизитьдозу преднизолона до указанного значения, то результат терапии расценивают какчастичную ремиссию). Следует учитывать, что сохранение «остаточных»проявленийсистемноговаскулита,например,полинейропатиииликардиомиопатии, не исключает ремиссию заболевания.
Отсутствие динамикиуказанных изменений и новых проявлений васкулита в течение ≥ 3 месяцевуказывает на отсутствие активности заболевания (в этом случаев индекс BVASравен 0 даже при наличии достаточно тяжелых висцеральных проявлений). Убольшинства больных ЭГПА, ответивших на иммуносупрессивную терапию,сохраняются симптомы бронхиальной астмы.Для индукции ремиссии всем больным следует назначать глюкокортикоидыв дозе 0,5-1 мг/кг.
При высокой активности заболевания лечение целесообразноначинать с пульс-терапии глюкокортикоидами (метилпреднизолон в дозе 1 гвнутривенно в течение 3 дней). Эксперты Французской группы по изучениюваскулита (French Vasculitis Study Group) [110] рекомендуют добавлятьиммунодепрессанты (циклофосфамид или азатиоприн) к глюкокортикоидамтолько при наличии неблагоприятных прогностических факторов или отсутствииответа на монотерапию. В нескольких достаточно крупных исследованиях,которые проводились во Франции, целесообразность включения циклофосфамидав схему индукционной терапии оценивали с учетом индекса FFS (Five FactorsScore), который был предложен в 1996 году на основании когортного30исследования у больных ЭГПА и узелковым полиартериитом и включает в себяпоражение сердца, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта,атакжесывороточныйуровенькреатинина>140мкмоль/лисуточнуюпротеинурию>1 г/сут [111].
C.Ribi и соавт. [112] проводили монотерапиюглюкокортикоидамиу72больныхнеблагоприятныепрогностическиеЭГПА,укоторыхфакторыотсутствовали(FFS=0).Лечениеглюкокортикоидами позволило достичь ремиссии у 93% больных, однако у третииз них при снижении дозы развился рецидив, в основном в течение первого годапосле начала терапии, что потребовало назначения иммунодепрессантов. Крометого, у трети больных наблюдались побочные эффекты глюкокортикоиднойтерапии.Авторыциклофосфамидасопоставилиу19больных,такжеуэффективностькоторыхазатиопринаотсутствовалответинаглюкокортикоидную терапию или развился рецидив. Ремиссия была достигнута у50% и 78% больных, соответственно, однако разница не достигла статистическойзначимости. Хотя исследование подтвердило прогностическое значение индексаFFS (выживаемость через 1 и 5 лет составила 100% и 97%, соответственно),однако высокая частота рецидивов определяет необходимость изучения другихпредикторов ответа на монотерапию глюкокортикоидами.Е.Cohen и соавт.
[110] у 48 больных с ЭГПА и по крайней мере однимнеблагоприятным прогностическим фактором (FFS≥1) сравнивали эффективность6 и 12 сеансов пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 0,6 г/м2 (каждые 2 неделив течение первого месяца, а затем каждые 4 недели). Ремиссия была достигнута у87,5% больных. Частота ее была сопоставимой в двух группах (91,3% и 84,0%,соответственно). В течение 8-летнего наблюдения рецидивы наблюдались у 64,6%больных, однако большинство из них были легкими. Общая частота рецидивов и«больших»рецидивов(требовавшихвозобновлениятерапиииммунодепрессантами) была сопоставимой в группах больных, получивших 6 или12сеансовпульс-терапиициклофосфамидом,однаколегкиерецидивы(требовавшие только временного увеличения дозы глюкокортикоидов) чаще31развивались после завершения более короткой терапии циклофосфамидом.Учитывая преимущество длительной терапии этим препаратом, набор больных висследование был прекращен досрочно.
Результаты этого исследования показалицелесообразность длительной комбинированной терапии глюкокортикоидами ииммунодепрессантами у больных с неблагоприятными прогностическимифакторами, хотя для поддерживающей терапии вместо циклофосфамида лучшеиспользоватьменеетоксичныеазатиопринили,возможно,метотрексат,эффективность которых установлена при других АНЦА-ассоциированныхваскулитах [110].Следует отметить, что практическое значение индекса FFS для выборатактики иммуносупрессивной терапии вызывает сомнение [111]. Во-первых, этотиндекс не является специфичным для ЭГПА, так как он был разработан прианализе течения различных васкулитов.
При этом эффективность монотерапииглюкокортикоидами у больных со значением FFS, равным 0, в исследованииC.Ribi и соавт. [112] была ограниченной. Во-вторых, в 2009 году FFS былпересмотрен на основании результатов когортного исследования у 1108 больныхЭГПА и другими васкулитами [113]. Пересмотренный индекс предлагаютрассчитывать с учетом следующих 5 факторов: возраст старше 65 лет, поражениесердца или желудочно-кишечного тракта, сывороточный уровень креатинина≥150 мкмоль/л и отсутствие поражения ЛОР-органов.
Во французском когортномисследовании у 348 первичных больных ЭГПА значение «оригинального» FFSбыло равным 0 у 76,0% больных, а пересмотренного – у 25,6%. Таким образом,доля пациентов, «нуждающихся» в назначении иммунодепрессантов с учетомзначения FFS≥1, при использовании двух вариантов индекса отличалась в 3 раза.Втомжеисследованиикомбинированнаяиндукционнаятерапияглюкокортикоидами и иммунодепрессантами проводилась более чем у половиныбольных, а на протяжении 5-летнего наблюдения применение по крайней мереодного иммунодепрессанта потребовалось в 71% случаев (чаще всего применялициклофосфамид и азатиоприн). Кроме того, при расчете FFS не учитываются32некоторые проявления ЭГПА, например, поражение периферической нервнойсистемы, которые, возможно, не позволяют оценить вероятность летальногоисхода, но могут определять рефрактерность к терапии глюкокортикоидами.Например, в исследовании C.Ribi и соавт.
[112] периферическая нейропатияимелась у 37% больных, не ответивших на монотерапию глюкокортикоидами, апоражение кожи – у 27%. Необходимо также учитывать, что кардиомиопатия,учитывающаяся при расчете FFS, у больных ЭГПА может быть следствием нетолько системного васкулита, но и атеросклероза [114, 115].Более обоснованной представляется стратегия лечения больных ЭГПА,предложенная F.Moosig и соавт.
[79], которые считали показанием к назначениюциклофосфамида не только FFS≥1, но и наличие висцеральных проявлений,которые создавали угрозу для жизни или могли привести к нарушению функциисоответствующего органа. К последним относили альвеолярное кровотечение,тяжелыйэозинофильныйальвеолит,гломерулонефрит,миокардитиликоронариит, поражение периферической или центральной нервной системы,желудочно-кишечного тракта (диарея с примесью крови, которую нельзя былообъяснить другими причинами и/или гистологические данные). В таких случаяхбольным назначали не только преднизолон (1 мг/кг), но и циклофосфамид (2 мг/кгвнутрь в течение 3 месяцев или в виде пульс-терапии по 15 мг/кг, n=6).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
