Диссертация (1154761), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Поражение центральнойнервной системы встречается реже и ассоциируется с болеевысокойлетальностью [37]. Описаны поражение 2, 3, 7 и 8 пар черепно-мозговых нервов,ишемия зрительного нерва и ОНМК [25]. Иммуносупрессивная терапия можетпривести к полному обратному развитию неврологической симптоматики.2122У 25% больных отмечается поражение кожи в виде пурпуры, сетчатоголиведо, подкожных узелков, уртикарной сыпи и кожных язв [69].Выделяют два основных варианта поражения сердца при ЭГПА –эозинофильный миокардит, который может привести к развитию кардиомиопатиирестриктивного или дилатационного типа, и коронариит, проявляющийсяишемией миокарда.
Важную роль в патогенезе поражения миокарда играюттоксические медиаторы эозинофилов. При ЭГПА описаны также перикардит ипоражение клапанов [70-78]. Частота поражения сердца по разным даннымсоставляет 27- 47 % случаев [7,60,79]. Поражение почек при ЭГПА наблюдается у25% пациентов и варьируется от мочевого синдрома до быстропрогрессирующегогломерулонефрита [67,80]. Фокальный и сегментарный некротизирующийгломерулонефрит – это наиболее распространенный вариант поражения почек приЭГПА, встречающийся у 20-47% пациентов и поражающий обычно менее 50 %клубочков[81].Могутнаблюдатьсятубулоинтерстициальныйнефрит,мезангиальный гломерулонефрит и фокальный сегментарный гломерулосклероз.Почечная недостаточность развивается редко [82].Поражение желудочно-кишечного тракта (эозинофильный гастроэнтеритили васкулит мезентериальных сосудов) отмечается у 23% больных [7,83].Характерные симптомы – боль в животе, реже развиваются кишечнаянепроходимость, тошнота, рвота, диарея и кровотечение.КлиническаякартинаЭГПАзависитотАНЦА-статуса[28,67].C.Comarmond и соавт.
[7], которые наблюдали 383 пациентов с ЭГПА в течение всреднем более 5 лет, продемонстрировали более частое поражение кожи,периферической нервной системы, почек и ЛОР-органов у АНЦА-положительныхбольных, в то время как при АНЦА-негативном варианте заболевания чащевстречалось поражение сердца. Кроме того, авторы отметили более высокуючастоту обострений (35,2% против 22,5%, соответственно, р=0,01), но болеенизкую смертность (5,6% против 12,5%, р<0,05) у АНЦА-положительныхбольных. Независимыми предикторами смерти были кардиомиопатия и пожилой23возраст, а предиктором обострений – невысокое число эозинофилов в дебютезаболевания.
Тем не менее, особенности клинических проявлений и теченияАНЦА-позитивногоиАНЦА-негативноговариантовЭГПАизученынедостаточно. В частности, остается неясным, следует ли учитывать АНЦАстатус при выборе тактики иммуносупрессивной терапии.1.4. Диагноз и дифференциальный диагнозОбщепринятых критериев диагностики ЭГПА на настоящий момент нет.ЭГПА следует подозревать у пациентов среднего возраста с длительно текущейбронхиальной астмой, аллергическим ринитом и эозинофилией при развитии унихпризнаковсистемногозаболевания,включающихмножественныймононеврит, легочные инфильтраты, кардиомиопатию, кожную пурпуру [84]. Нарентгенограммегруднойклеткиобычноопределяютсяинфильтративныеизменения, часто преходящие [85]. Компьютерная томография является болеечувствительным методом диагностики изменений в лёгких. В ретроспективномисследовании у 22 пациентов с активным ЭГПА при мультиспиральнойкомпьютернойтомографииоргановгруднойклеткибыливыявленыинтерстициальные изменения легких, в то время как при рентгенографии ониопределялись лишь у 64% пациентов [86].
Worthy и соавт. [87] при компьютернойтомографии выявили инфильтрацию паренхимы легких, преимущественно впериферических отделах у 15 (87%) из 17 больных ЭГПА. Реже встречалисьплевральный и перикардиальный выпот, очаговые уплотнения с полостями,утолщение стенок бронхов и междольковых перегородок. Необходимо отметить,что изменения в лёгких, выявленные при мультиспиральной компьютернойтомографии у пациентов с ЭГПА не являются специфическими и встречаются придругих эозинофильных поражениях лёгких.Для диагностики поражения сердца применяют эхокардиографию [88,89].Информативным методом диагностики кардиомиопатии считают магнитнорезонанснуютомографию,котораяпозволяетоценитьструктурныеифункциональные особенности, перфузию и рубцовые изменения миокарда. Для24дифференциальнойдиагностикирубцовыхивоспалительныхизменениймиокарда предлагают использовать позитронно-эмиссионную томографию,магнитно-резонансную томографию с контрастированием гадолинием, а такжеКТ-коронарографию [90].Важное диагностическое значение имеет наличие АНЦА, чаще к МПО.АНЦА могут быть выявлены за несколько лет до развития васкулита [91].При обследовании пациентов с предполагаемым диагнозом ЭГПАнеобходимо исключить другие причины гиперэозинофилии и подтвердитьналичие васкулита.
При наличии бронхиальной астмы, высокой эозинофилии,легочных инфильтратов и поражения околоносовых пазух в сочетании свнелегочными признаками васкулита (например, пурпуры) и характернымигистологическими изменениями (васкулит, эозинофильная инфильтрация и/илигранулематозное воспаление) диагноз обычно не вызывает затруднений, хотяпроявления ЭГПА могут имитировать другие заболевания, особенно у АНЦАнегативных пациентов (например, эозинофильную астму, эозинофильнуюпневмонию или гиперэозинофильный синдром) [92]. Эозинофильная пневмония(старое название – болезнь Каррингтона) также характеризуются наличиемхронического синусита, легочных инфильтратов и эозинофилии. Однако прихроническойэозинофильнойпневмонияобычноотсутствуютсистемныепроявления, связанные с эозинофилией.
Необходимо проводить обследование дляисключенияпричинлекарственныхреактивнойсредств,опухолигиперэозинофилии,(раклегкоготаких,иликакшейкиприемматки,лимфогранулематоз, неходжкинская Т-клеточная лимфома), стронгилоидоз илитоксокароз [84]. При оценке целесообразности исключения других гельминтозовследует учитывать эпидемиологический анамнез. У пациентов с эозинофилиейнеобходимо определить уровни IgМ и IgG антител к Aspergillus spр., а такжеAspergillus spр. в мокроте и/или бронхоальвеолярном смыве, особенно приналичии бронхоэктазов. Нормальное содержание IgE в сыворотке крови у25нелеченных пациентов исключает диагноз бронхопульмонального аспергиллеза[93].Гепатомегалия и спленомегалия в сочетании с анемией и тромбоцитопениейи отсутствием ответа на лечение глюкокортикоидами могут указывать наклональную (опухолевую) гиперэозинофилию в рамках, например, хроническойэозинофильной лейкемии (старое название – миелопролиферативный вариантгиперэозинофильного(хроническийсиндрома)миелоидныймиелодиспластическиеидругихлейкоз,синдромы).миелоидныхсистемныйХарактерныйгемобластозовмастоцитозпризнакиопухолевогогиперэозинофильного синдрома – увеличение концентрации витамина В12 итриптазы в сыворотке крови [84].
Гиперэозинофильный синдром представляетсобойнеоднороднуюгруппусостояний(миелопролиферативныйилимфопролиферативный варианты, семейный, идиопатический, ассоциированныйсаутоиммуннымизаболеваниями,перекрестный)ихарактеризуетсяперсистирующей эозинофилией более 1,5 × 109/л в течение не менее 6 мес.Миело- и лимфопролиферативные варианты гиперэозинофильного синдромаразвиваются в результате клональной пролиферации эозинофилов и Тлимфоцитов, соответственно,продуцирующихэозинофилопоэтины(ИЛ-5).Гиперэозинофильный синдром чаще встречается у молодых мужчин ихарактеризуется интерстициальной инфильтрацией легких, тромбоэмболиямиветвей легочной артерии, тяжелым поражением сердца с застойной сердечнойнедостаточностью, резистентностью к терапии глюкокортикоидами [94,95].Уровень эотаксина-3 более чем у половины больных нормальный в отличие отбольных ЭГПА [53].
Ключевое значение для дифференциальной диагностикиимеют результаты исследования биоптата костного мозга [16].Если диагноз ЭГПА вызывает сомнение, целесообразно проведениебиопсии, например, кожи, нервов или мышцы, реже – миокарда, почек ижелудочно-кишечного тракта. Наличие гистологических признаков васкулитасосудов мелкого и среднего калибра (фибриноидный некроз, лейкоцитоклазия или26малоиммунный гломерулонефрит с полулуниями), подтверждает диагноз ЭГПА[96].1.5. Оценка активностиХотя диагностическое значение АНЦА не вызывает сомнения, их роль воценке активности АНЦА-ассоциированного васкулита остается спорной.
R.Birckи соавт. при мета-анализе 22 исследований у 950 пациентов с АНЦАассоциированными васкулитами не подтвердили целесообразность определениятитров АНЦА в динамике, что в основном было связано с неоднородностьюпроведенных исследований [97]. В когортном исследовании у 156 пациентов сгранулематозом с полиангиитом титры ПР3-АНЦА не коррелировали сактивностью болезни [98].
Тем не менее, результаты некоторых исследованийсвидетельствуют о том, что определение титров АНЦА в динамике позволяетпредсказать развитие рецидива васкулита. У 87 больных АНЦА-ассоциированнымваскулитом сохранение ПР3-АНЦА через 18 и 24 месяца после началаиммуносупрессивной терапии сопровождалось увеличением риска развитиярецидива в течение 5 лет в 2,7 (95% ДИ 1,1-4,3) и 4,6 (95% ДИ 1,2-6,3) раза,соответственно [99]. G.Tomasson и соавт.
[100] провели мета-анализ 18исследований, в которых оценивали значение персистирования или увеличениятитра АНЦА как предиктора развития рецидива васкулита. При персистированииАНЦА вероятность рецидива составила 2,84 (95% ДИ 1,65 4,90), а приувеличении их титра в период ремиссии – 1,97 (95% ДИ 1,43-2,70). Такимобразом, определение титра АНЦА на фоне иммуносупрессивной терапии, повидимому,имеетопределенноезначениедляоценкитеченияАНЦА-ассоциированного васкулита, хотя многие эксперты критически оценивают ихроль как показателя активности или предиктора рецидивов заболевания [101].
Покрайней мере у 25% пациентов отсутствует четкая корреляция междуклиническими и иммунологическими проявлениями АНЦА-ассоциированноговаскулита, что не позволяет выбирать тактику ведения только на основаниититров АНЦА [102]. При ЭГПА возможная роль АНЦА как критерия активности27или предиктора обострений ограничена, так как эти антитела определяютсятолько у 30-40% больных.К другим лабораторным признакам активности ЭГПА относят увеличениечисла эозинофилов (>1,5109/л или >10 %), а также С-реактивного белка и СОЭ.Обсуждается роль более специфичных маркеров активности, таких как уровеньэотаксина-3.
J.Zwerinа и соавт. [17] продемонстрировали связь повышения уровняэотаксина-3 с активностью ЭГПА. Припороговом значении 80 пг/мл егочувствительность и специфичность в оценке активности ЭГПА достигала 87,5% и98,6%, соответственно. Однако в ряде других исследований [103,104]рольэотаксина-3 в дифференциальной диагностике ЭГПА с другими заболеваниями ив оценке активности не подтвердилась, в связи с чем необходимо дальнейшееизучение клинического значения этого показателя.Для клинической оценки активности ЭГПА, как и других системныхваскулитов, используют индекс BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score).BVAS 3.0 включает в себя 56 клинических проявлений системных васкулитов,распределенных по 9 системам (например, поражение лёгких: хрипы, узелки илиполости,плевральныйвыпот/плеврит,инфильтраты,эндобронхиальноевовлечение, выраженное кровохарканье/альвеолярное кровотечение, дыхательнаянедостаточность) [105,106].
Каждому признаку присваивается определенныйбалл, а затем рассчитывается суммарное значение (максимальное значение 63).Симптом учитывается только в том случае, если он, по мнению врача, связан сваскулитом и появился или ухудшился в течение последних 3 месяцев.Соответственно, у пациентов с ремиссией ЭГПА значение BVAS равно 0, а упациентов с активным васкулитом составляет по крайней мере 1 (обычно 3 ивыше). Величина этого индекса не только позволяет оценить активность итяжесть системного васкулита, но и имеет неблагоприятное прогностическоезначение [107].Тяжестьнеобратимыхизменений,связанныхсваскулитомииммуносупрессивной терапией, определяют с помощью индекса VDI (Vasculitis28Damage Index) [108].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
