Диссертация (1154761), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Изучить клиническую картину ЭГПА, частоту рецидивов заболевания,безрецидивную и общую выживаемость больных.2. Сопоставить частоту, клинические проявления и течение АНЦАпозитивного и АНЦА-негативного вариантов ЭГПА.103. Сравнить значение стандартных лабораторных показателей воспаления(СОЭ, С-реактивного белка), эозинофилии, сывороточного эотаксина-3 и ИЛ-6 воценке активности ЭГПА.4. Оценить возможность выбора тактики иммуносупрессивной терапии наосновании варианта ЭГПА и изученных лабораторных показателей.Научная новизнаВпервые изучены особенности клинической картины и течения АНЦАпозитивного и АНЦА-негативного вариантов ЭГПА в российской выборкепациентов. Хотя прогноз для жизни у пациентов с ЭГПА благоприятный, тем неменее, заболевание характеризуется рецидивирующим течением и требуетдлительной иммуносупрессивной терапии. При этом частота рецидивов независит от АНЦА-статуса, а выбор тактики иммуносупрессивной терапии впервую очередь определяется активностью воспаления и наличием поражениявнутренних органов, в частности сердца, нервной системы и почек.Впервые изучено значение сывороточной концентрации эотаксина-3 и ИЛ-6в оценке активности ЭГПА.
Хотя сывороточное содержание эотаксина-3 можетбыть маркером активности впервые диагностированного ЭГПА, его определениена фоне иммуносупрессивной терапии не позволяет установить рецидивзаболевания. Исследование не подтвердило роль ИЛ-6 в оценке активностиЭГПА.Соответственно,этотпоказательнеследуетиспользоватьдлямониторирования результатов лечения у больных ЭГПА, в отличие от васкулитовс поражением крупных сосудов.БольшинствопациентовсЭГПАотвечаютналечениеглюкокортикостероидами ± иммуносупрессивными средствами, однако у частибольных стандартная терапия оказывается неэффективной и не позволяетпредупредить частые рецидивы заболевания. В исследовании впервые показано,что у таких больных возможно применение ритуксимаба – моноклональныхантител к CD20-рецепторам В-лимфоцитов.11Практическая значимостьПоказано,чтоЭГПАможетсопровождатьсятяжелымииногданеобратимым поражением периферической нервной системы (множественныймононеврит), центральной нервной системы (острое нарушение мозговогокровообращения),сердца(кардиомиопатиясзастойнойсердечнойнедостаточностью в исходе эозинофильного миокардита) и почек, и частохарактеризуетсярецидивирующимтечением.Клиническиепроявлениязаболевания в определенной степени зависят от наличия/отсутствия АНЦА, хотячастота рецидивов при АНЦА-позитивном и АНЦА-негативном вариантахзаболевания существенно не отличается.
Соответственно, АНЦА-статус не имеетбольшого значения для выбора тактики иммуносупрессивной терапии, хотяналичие АНЦА (чаще к миелопероксидазе) – это один из основных критериевдиагностики ЭГПА.У пациентов с ЭГПА нередко наблюдаются обострения БА и/или синусита,которые не всегда указывают на рецидив васкулита, что диктует необходимостьпоискановыхмаркеровактивностиЭГПА.Общепринятыепоказателивоспаления, такие как СОЭ и СРБ, а также количество эозинофилов крови исодержание IgE информативны далеко не во всех случаях. Перспективнымпоказателем активности ЭГПА считают эотаксин-3, однако проведенноеисследование не подтвердило его значение в диагностике рецидивов заболевания.Концентрация ИЛ-6 также не имеет значения в оценке активности ЭГПА.Соответственно, дифференцировать обострения поражения верхних и нижнихдыхательных путей и рецидивы васкулита у больных ЭГПА следует на основанииклинических проявлений.РезультатыдиагностикиисследованияЭГПА,оценкиспособствуютактивностисовершенствованиюваскулитаииммуносупрессивной терапии для улучшения прогноза пациентов.раннейоптимизации12Внедрение в практикуРезультаты используются в работе ревматологического и терапевтическогоотделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.Е.М.
Тареева Университетской клинической больницы №3 ФГБОУ ВО «ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, в учебном процессе на кафедревнутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова.АпробацияАпробация работы проведена 29 августа 2016 г. на совместном заседаниисотрудников кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологиимедико-профилактического факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кафедры внутренних болезней факультетафундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, кафедры нефрологиии гемодиализа института профессионального образования ФГБОУ ВО «ПервыйМГМУ им.
И.М. Сеченова» Минздрава России.По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3 - в зарубежныхизданиях. Материалы диссертации представлены на ANCA Workshop (Париж,2013), EULAR (Мадрид, 2013).Положения, выносимые на защиту1. Наиболее частыми клиническими проявлениями ЭГПА являются поражениеЛОР-органов, периферической нервной системы и лёгких.2. Прогноз для жизни при ЭГПА благоприятный, однако, заболеваниехарактеризуется рецидивирующим течением.3.
Для больных с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА по сравнению сАНЦА-негативным характерна более высокая частота поражения периферической13нервной системы и почек, однако значимых различий в течении заболевания вдвух группах не отмечается.4. Эотаксин-3 и интерлейкин-6 не позволяют дифференцировать ремиссию иобострение заболевания, поскольку не являются специфичными маркерамиактивности рецидивирующего ЭГПА.5. Выбор тактики иммуносупрессивной терапии при ЭГПА определяетсяналичием висцеральных проявлений и выраженностью активности васкулита и независит от АНЦА-варианта заболевания, хотя наличие АНЦАимеет важноедиагностическое значение.
У пациентов с рецидивирующим течением ЭГПА принеэффективностистандартнойиммуносупрессивнойтерапииможетбытьиспользован ритуксимаб.Личный вклад автораВклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализациидо обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 102 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов и практическихрекомендаций, содержит 13 рисунков и 15 таблиц.
Список литературы содержит150 источников, из них 33 отечественных.Клиническое исследование проводилось на базе кафедры внутренних,профессиональныхболезнейипульмонологиимедико-профилактическогофакультета в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им.Е.М. Тареева УКБ №3 (заведующий кафедрой и директор клиники – академикРАН, д.м.н., профессор Н.А.
Мухин).14Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫЭозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черга-Страусс; ЭГПА) – эторедковстречающийсяАНЦА-ассоциированныйсистемныйваскулит,характеризующийся сочетанием бронхиальной астмы и эозинофилии (>10%) споражением периферической нервной системы, лёгких, сердца и других органов.В 1951 году J.Churg и L.Strauss описали 13 пациентов с бронхиальнойастмой,эозинофилиейпреимущественноимелкогонекротизирующимкалибра,сочетавшимсяваскулитомссосудовпериваскулярнойэозинофильной инфильтрацией и гранулематозом [1]. Большинство из этихпациентов находились под наблюдением с диагнозом узелкового полиартериита,однако, учитывая наличие бронхиальной астмы и эозинофильного гранулематоза,не характерных для этого заболевания, было предложено выделить отдельнуюпатологическую форму – «аллергический ангиит с гранулематозом», которыйпозже стали называть синдромом Черга-Страусс, а в настоящее время –эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА) [1-3].
В 1984 годуJ.Lanham сформулировал критерии диагностики ЭГПА: бронхиальная астма,эозинофилия периферической крови >1,5 × 109/л (или >10% от общего числалейкоцитов) и признаки системного васкулита с поражением, как минимум, двухсистем органов [22].В 1990 г. эксперты Американской коллегии ревматологов (ACR)предложили новые критерии, позволяющие классифицировать системныйваскулит как ЭГПА [23]:бронхиальная астма,эозинофилия крови более 10%,моно- или полинейропатия,легочные инфильтраты,синуситы,экстраваскулярная эозинофильная инфильтрация по данным биопсии15Эти критерии основывались на результатах многофакторного анализаклинических, рентгенологических и гистологических данных у 807 пациентов ссистемными васкулитами и разрабатывались для выделения различных типовваскулитов.
Таким образом, они должны быть использованы только дляклассификации ЭГПА. Тем не менее, при выявлении по крайней мере 4 из 6признаков, чувствительность критериев в диагностике ЭГПА составляет 85,0%,специфичность – 99,7% [24].Морфологические изменения при ЭГПА были описаны как патологическаятриада,представленнаяэозинофильнойинфильтрацией,некротизирующимваскулитом и формированием внесосудистых гранулём [1,25]. Ранняя фаза ЭГПАхарактеризуется внесосудистой инфильтрацией эозинофилами различных тканей иорганов [26].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
