Диссертация (1154752), страница 6
Текст из файла (страница 6)
А многиеисследователи делают акцент на отсутствии гендерных различий в структуренежелательных реакций у детей [65;77;152].Также не существует единого мнения и по поводу возрастной группы рискадетей в отношении развития побочных реакций на лекарственные препараты.Одни авторы чаще регистрируют нежелательные реакции у детей, не достигших2-х летнего возраста [67;82], или даже у детей грудного возраста [63], другиеисследователи наблюдают НР преимущественно у детей в возрасте от 2 до 11 лет[62;152].Вкачествепрепаратов,наиболеечастоприводящихкразвитиюнежелательных реакций у детей, большинство авторов указывают вакцины ипротивомикробные ЛС [77,86;97], в частности, АБП пенициллинового ряда [163].По данным американских авторов среди побочных эффектов ЛС наиболее частойпричиной обращения граждан за медицинской помощью являлись осложнения,развивающиеся при приеме b-лактамных АБП [112].
Второе место в структуреЛП, прием которых сопровождается развитием НР, занимают преимущественнопрепараты для лечения заболеваний нервной системы [66;152], среди нихпреобладают антиконвульсанты [79].При развитии НР у детей в патологический процесс вовлекаютсяпреимущественно кожные покровы [84] и развиваются общие расстройстваорганизма. Так, согласно исследованию Star K.
и соавторов в 35 % случаевразвития НР у пациентов детского возраста поражается кожа и ее производные, в20% регистрируются общие расстройства организма, в том числе реакции в местевведения препарата, третье место занимают нарушения функции центральной и29периферической нервной системы – 19%, на расстройства со стороны ЖКТприходится 15% осложнений медикаментозной терапии [173]. В исследованиидатских ученых НР распределились следующим образом – 31% НР отнесен кобщим расстройствам организма, поражения кожи и ее производных составляют18%, третье место занимают синдромы поражения НС – 15% [65].Во многих исследованиях отдельно обсуждаются факторы риска развитияНР у детей. Так, в виду несовершенства метаболическихпроцессов раннийдетский возраст часто относят к факторам риска осложненийлекарственнойтерапии [10;125].
Примером может служить формирование у новорожденных«серого синдрома» вследствие приема ЛП с международным непатентованнымнаименованием (МНН) хлорамфеникол, который организм ребенка не способенметаболизировать. Однако существуют и противоположные точки зрения, когдаисследователи отмечают, что с увеличением возраста детей НР регистрируютсячаще [70;128;166].Использование в терапии определенных групп ЛП также рассматривается вкачестве фактора риска развития НР: Rashed AN. И соавторы к лекарствамгруппы высокого риска относят антибиотики, противогрибковые ЛС иантиконвульсанты [166],Thiesen S.
и соавторы – анальгетики, препараты,используемые в онкологии, и медикаменты, применяемые в общей анестезии[128].Большинство авторов сходятся во мнении, что полипрагмазия является ещеоднимфакторомрискаразвитияНР[86;111;125;166].Так,согласноисследователям из Англии прием каждого дополнительного медикаментаувеличивает отношение рисков (ОР) развития НР (ОР = 1,25 для каждогопоследующего назначения, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,22 – 1,28) [128].И, безусловно, особый интерес представляют исследования, в которыхпродемонстрировано, что назначения ЛП «off-label» увеличивают вероятностьразвития осложнений фармакотерапии у пациентов детского возраста [190].301.4 Применение лекарственных препаратов «off-label»1.4.1 Определение, классификацияНазначение лекарственных препаратов с нарушением рекомендацийофициально утвержденных инструкций по медицинскому применению являетсяактуальной проблемой мирового здравоохранения [29]. В зарубежной практикедля описания подобного явления широко используется термин «off-label druguse»,которыйподразумеваетиспользованиелекарственныхсредствпопоказаниям, в возрастной или иной популяции, в дозе и путях введения, неутвержденных в соответствующих инструкциях по медицинскому применению[174].Среди «оff-label» назначений в клинической практике чаще всего можностолкнуться с использованием врачами лекарственного препарата в возрастнойгруппе пациентов, у которых данный медикамент не разрешен к использованию;или, если лекарственный препарат не имеет показания для определенногозаболевания, для терапии которого одобрены большинство лекарственныхсредств его группы; либо, когда препарат используется не по утвержденномупоказанию для лечения терминальных состояний с целью спасения человеческойжизни [29].
Также часто врачи, не учитывая патофизиологические особенностиразвития сходных заболеваний, могут назначать для их коррекции один и тот жеЛП, рекомендованный для лечения лишь одного из этих состояний [174].Примером может служить использование метформина при сахарном диабете и втерапии инсулинорезистентности, развивающейся, например, при хроническомвирусном гепатите С или синдроме поликистозных яичников [161], которые неуказаны в разделе «показания» инструкции по медицинскому применениюпрепарата.Стоит отметить, что некоторые «off-label» назначения крепко укоренились вширокой клинической практике [29].
Так, вклиническом руководстве«Преждевременный разрыв плодных оболочек» специалистами Федерального31Государственного Бюджетного Учреждения«Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» в качествепрепарата выбора для проведения токолизиса рекомедован блокатор медленныхкальциевых каналов нифедипин [35]. Однако, несмотря на большое количествопроведенных клинических исследований [139;140], в которых данный препарат посвоей клинической эффективности и безопасности не уступал, а в некоторыхслучаях даже превосходил другие известные токолитики, в инструкции помедицинскому применению нифедипина в качестве показаний указаны толькостабильная стенокардия, стенокардия Принцметала и артериальная гипертензия.В РФ понятие «off-label drug use» приобрело несколько более широкоезначение, к подобным назначениям ЛП относятся: использование ЛП в возрасте,официально не разрешенном в инструкции по медицинскому применению;назначение ЛС по незарегистрированным показаниям; использование ЛП приналичии противопоказаний к его применению; использование в дозах, отличныхот указанных в инструкции данного ЛП, нарушение кратности и длительностиприменения;назначениенеблагоприятныхлекарственныхкомбинаций;применение по неоговоренному в инструкции пути введения ЛП [14; 24].Остроймедицинскойпроблемойостаетсяиприменение«нелицензированных препаратов» («unlicensed medicine»), англ.
– лекарство илитерапевтическое средство, которое не зарегистрировано в стране, в которой егоназначают [104]. В нашей стране соответственно к «нелицензированнымпрепаратам» относятся импортные препараты, разрешенные к использованию вдругих странах, но не зарегистрированные в РФ.
Кроме того, традиционно кнелицензированным препаратам относят химические вещества, применяемые вкачестве лекарств и модификации разрешенных к использованию препаратов [14].1.4.2 Законодательная базаПрименение лекарственных препаратов «off-label» в странах ЕС и США внастоящее время законодательно не запрещено [119;165] и ответственность за32такое назначение лежит на практикующем враче. В частности, врачи,назначающие лекарственный препарат «off-label», должны бытьубеждены внеобходимостинарушениемиспользованиямедицинскогопродуктасутвержденных инструкций во благо пациента, основываться на твердой научнойдоказательной базе рационального применения лекарственного препарата, а такжевести учет подобных назначений и развивающихся при этом нежелательныхреакций [29].
Безусловно, в каждой стране есть свои особенности: так, например,во Франции и Венгрии при назначении ЛП «вне инструкции» необходимополучить «временное разрешение» на подобное использование ЛП, а вНидерландах назначение ЛП «off-label» возможно, если оно указано вразработанных медицинских стандартах. При этом практически в каждойевропейской стране законодательно закреплена необходимость полученияписьменного информированного согласия пациента при использовании в терапииего заболевания ЛП «off-label» [172].В нашей стране согласно пункту 4 статьи 37 Федерального закона от21.11.2011 № 323-ФЗ (редакция от 03.04.2017) "Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации" медицинская помощь оказывается на основеразработанных стандартов, в которые входят зарегистрированные на территорииРФлекарственныепрепараты,назначениекоторыхосуществляетсявсоответствии с инструкцией по медицинскому применению.
Пункт 5 статьи 37закона № 323-ФЗ предусматривает «назначение и применение лекарственныхпрепаратов…, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, вслучае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, пожизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» [44]. Кроме того,приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 августа2005 года № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных пожизненнымпоказаниям»предусматривает«…вслучаенеобходимостииндивидуальное применение по жизненным показаниям лекарственного средства,не зарегистрированного на территории Российской Федерации. Решение оназначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной33специализированной медицинской организации, оформляется протоколом иподписываетсяглавнымврачомилидиректоромфедеральнойспециализированной медицинской организации».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
