Диссертация (1154740), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Амплитуда кардиального пика С1характеризует состояние микроциркуляции в исследуемой зоне. Его значениявыражали в мОм.Измерениярегистрируемыхпараметровпроводиликакнафонеопорожненного мочевого пузыря, так и в условиях его максимальногонаполнения.Для гистологического исследования образцы ткани мочевого пузыряфиксировали в нейтральном 9% формалине с последующей стандартнойобработкой в батарее спиртов восходящей концентрации и заливкой в парафин.20Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.Рисунок 6 — Пример частотного спектра микроколебаний импеданса мочевогопузыря с характерными пиками. Пик С1 характеризует состояниекровообращения в исследуемой зонеНазавершающемэтапеработыпроаеденаклиническаяапробацияколлагенового материала для заместительной пластики мочевых путей, вчастности, сегмента мочеточника.
Описание этого клинического наблюденияприводится в главе с изложением результатов проведенных исследований.Положения, выносимые на защиту:1. Мембраны из свиного коллагена 1-го типа обладают хорошейбиосовместимостью, способны интегрироваться в окружающие ткани и могутбыть использованы для заместительной пластики мочевых путей, в частностимочевого пузыря.2. Включение в состав коллагеновой мембраны кондиционированной средыкультивирования мезенхимальных стволовых клеток человека способствуетускорениюрегенерацииновообразованнойстенкисболееполноценнойэпителизацией и реваскуляризацией коллагенового имплантата, а также болееполноценной регенерации мышечной оболочки.3.
Использование коллагеновых мембран с включенной в их составкондиционированной средой культивирования мезенхимальных стволовых клеток21жировой ткани человека для пластики мочевого пузыря после его резекцииспособствует более полноценному восстановлению функции органа по сравнениюс мембранами без кондиционированной среды и по сравнению с резекциеймочевого пузыря без цистопластики.4. Клиническая апробация пластики мочевых путей коллагеновой матрицейсвидетельствует о перспективности этого направления исследований.Степень достоверности и апробация результатов работы.
Полученныеданные подвергали статистической обработке с помощью компьютерныхпрограмм «Excel 2007» и «Statistica 8.0». Усредненные значения в исследуемыхгруппах выражали в виде средней арифметической ± ошибка средней (М±m).Достоверность различий между группами определяли с использованием критерияt Стьюдента и критерия Вилкоксона-Манна. Различия признавали статистическизначимыми при p<0,05.Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры андрологии иурологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.
Ломоносова;заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологиифедеральногогосударственногоавтономногообразовательногоучреждениявысшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерстваобразования и науки РФ. Работа выполнена при финансовой поддержкеМинистерства образования и науки РФ (соглашение о субсидии №14.607.21.0045от 22 августа 2014 г., уникальный идентификатор прикладных научныхисследований (проекта) RFMEFI60714X0045).По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в изданиях,рекомендованных ВАК РФ.22ГЛАВА 1. ЗАМЕЩАЮЩАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ:СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Известно, что некоторые заболевания мочевыводящих путей ведут кудалению или резекции части органа мочеполовой системы (мочеточник, мочевойпузырь, мочеиспускательный канал), что ставит задачу замещения удаленнойткани другими материалами.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые вобласти реконструктивно-пластических вмешательств с замещением удаленнойткани местными или синтетическими материалами, эта проблема по-прежнемуостается в центре внимания урологов [9, 26, 50, 68].1.1 Пластика мочевых путейс использованием собственных тканей организма1.1.1 УретеропластикаСтриктурымочеточника,локализованныевобластилоханочно-мочеточникового сегмента, как правило, удается ликвидировать с помощьюлоскутных вариантов уретеропластики или (при небольшой протяженностистриктуры) резекцией суженного участка и уретеро-уретероанастомозом. Прилокализации стриктуры в устье мочеточника для восстановления тока мочитрадиционно выполняют неоуретероцистоанастомоз, а при ее локализации впредпузырном отделе — операцию Боари [20, 40]. Однако, протяженныестриктуры мочеточника, которые невозможно ликвидировать с использованиемместных тканей, вынуждают искать альтернативные методы.Редкопротяженныхиспользуемымстриктурахвариантомдистальноговосстановленияотделаоттокамочеточникамочиприявляетсяаутотрансплантация почки с ее перемещением в таз.
Более часто и достаточнодавно используемым методом является кишечная пластика изолированнымсегментом тонкой кишки на сосудистой ножке [21, 56, 62]. Достоинство этогометода заключается в возможности сохранения перистальтической активности23мочеточника на всем протяжении при замещении протяженного участка,обеспечивающей активный транспорт мочи от почки до мочевого пузыря принормальных параметрах уродинамики. Однако этот метод является довольнотравматичным и потенциально сопряжен с большим количеством осложнений какхирургического плана, так и связанных с различиями функции слизистой мочевыхпутей и кишечника.
Подробнее об этом будет изложено в разделе кишечнойпластики мочевого пузыря.Всвязисэтимизучаютсядругиеальтернативныеметодикиуретеропластики. Учитывая опыт пластики стриктур уретры с использованиемслизистой оболочки полости рта, ряд авторов применяют этот метод и дляпластики протяженных (от 2,5 до 5,5 см) стриктур мочеточника. При этомиспользуется как слизистая щеки [103, 155], так и слизистая боковой поверхностиязыка [154].
Функциональные результаты этих операций хорошие, хотя касаютсялишь единичных случаев. Отмечают значительное число осложнений в областизабора лоскута, связанное со слюноотделением, изменением речи, болевымсиндромом [78].Еще одним альтернативным вариантом пластики дистального отделамочеточникасобственнымитканямиорганизмаявляетсяиспользованиеаппендикса [129, 169].
Небольшой опыт использования этой методики у 6больных показал её высокую (100%) эффективность [169]. В качествеальтернативы операции Боари для дистальной уретеропластики предложеноиспользовать спиральный лоскут мышечной оболочкимочевого пузыря,сформированный на сосудистой ножке (верхних мочепузырных артерии и вены)[166]. Однако эти методики также применяют в единичных случаях ицелесообразность их широкого использования не доказана.В связи с интенсивным развитием клеточных технологий и разработкойновых биосовместимых материалов в экспериментальных исследованиях и вединичных клинических наблюдениях оценивают возможность использованиятканеинженерных заменителей мочеточника и эндопротезирование мочеточника[10, 12, 13, 21, 81].241.1.2 ЦистопластикаПроблема замещения мочевого пузыря или его части в случае его удаленияпо поводу рака или обширной резекции при рефрактерном интерстициальномцистите, гиперактивном мочевом пузыре, не поддающимся медикаментозойтерапии, или при сморщенном нейрогенном мочевом пузыре также находится всфере пристального внимания урологов [24, 49, 51, 68, 75, 83, 84, 139, 165, 171,180, 210].
В настоящее время операцией выбора является формирование мочевогокондуита или артифициального мочевого пузыря, сформированного из различныхотделов желудочно-кишечного тракта (большая кривизна желудка, тонкая кишка,илео-цекальный угол, толстая кишка) [14, 27, 30, 39, 43, 52, 156, 157, 185, 196].Однако, эта сложная трудоемкая операция сопряжена с рядом серьезныхосложнений — как хирургических, так и метаболических [11, 23, 35, 36, 77, 132].Изхирургическихосложненийнаиболеезначимымиявляютсянесостоятельность анастомозов, стриктуры уретеро-резервуарного и резервуарноуретрального анастомозов, рефлюкс-нефропатия, мочевая инфекция, камнимочевого резервуара (необлэддера), а в отдаленном периоде — злокачественныеновообразования артифициального мочевого пузыря или мочевого кондуита [17,24, 93, 113, 118, 157, 164, 170].Метаболические осложнения определяются различной функцией эпителияжелудочно-кишечного тракта, используемого для цистопластики, и уротелиальнойвыстилки мочевого пузыря.
Высокая способность кишечного эпителия креабсорбциии и секреции метаболитов часто приводит к формированиюэлектролитных расстройств, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу,гипероксалурии, остеопорозу, В12-дефицитной анемии и др. [36, 44, 73].В связи с высокой частотой осложнений после формирования необлэддераилимочевогоаденокарциномекондуитаурахуса,вопределенныхкавернознойслучаяхгемангиоме)(вчастности,некоторыеприавторырекомендует выполнять частичную или расширенную частичную цистэктомию ссопоставимыми с цистэктомией онкологическими результатами [104, 212].25Уменьшенныйобъеммочевогопузырякомпенсировалившиваниемдетубуляризированного сегмента кишки.Спектр осложнений при расширяющей цистопластике с использованиемкишечника близок к тем, что встречаются при формировании артифициальногомочевого пузыря или мочевого кондуита.
Исключение составляют осложнения,связанныесанастомозированиеммочеточниковиуретрыскишечнымрезервуаром, однако частота их развития существенно меньше в связи с тем, чтокишечной стенкой замещается лишь часть мочевого пузыря. Последнее даетоснование использовать этот вид лечения в качестве альтернативы цистэктомии[115, 139].Дляпрофилактикиразвитияметаболическихосложненийпослеэнтероцистопластики предлагают использовать сегменты кишки с удаленнойслизистой оболочкой, однако даже в этом случае сохраняются реабсорбирующиесвойства кишечного имплантата и лишь формирование уротелиальной выстилкина его внутренней поверхности устраняет это свойство кишечной стенки [72].Постепенная эпителизация внутренней поверхности имплантата завершаетсялишь после 2 месяцев, что обеспечивает формирование барьера для развитияметаболических осложнений [182], а по данным других авторов типичноетрехслойное строение новообразованной стенки мочевого пузыря (слизистаяоболочка с подслизистым слоем, мышечная оболочка и серозный слой)выявляется только через 6 месяцев после имплантации [215].Опубликованыпервыеклиническиерезультатыиспользованиядемукозированного кишечного лоскута для пластики мочевого пузыря у 8 детей снейрогенным мочевым пузырем вследствие миеломенингоцеле и поврежденияспинного мозга.
После операции выявили практически двукратное увеличениемаксимальной емкости мочевого пузыря, увеличение его комплаентности итрехкратное уменьшение максимального детрузорного давления [220].Использование демукозированного лоскута желудка с нанесенным на негослоем культивированных эпителиальных клеток, выделенных из слизистойоболочки ротовой полости, для цистопластики у собак выявило хорошее26приживление лоскута, однако эпителиальная выстилка новообразованной стенкимочевого пузыря соответствовала структуре слизистой ротовой полости [92].Однако,имеющиесяметодикирасширяющейцистопластикисиспользованием различных отделов желудочно-кишечного тракта в связи сотносительно высокой вероятностью развития осложнений (особенно в раннемпериоде), по мнению ряда авторов, не являются оптимальными, и продолжаютсяпоиски новых материалов для замещения дефектной или удаленной частимочевого пузыря.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
